Negen jaar na de vierde editie verschijnt de nieuwe Gabbard, het Amerikaanse handboek bij uitstek op het vlak van psychodynamische psychiatrie. Op dit ogenblik zijn meer handboeken beschikbaar, ook in het Nederlands taalgebied. Denk maar aan het Handboek psychodynamiek en Paul Verhaeghes Over normaliteit en andere afwijkingen, dat de psychopathologie vanuit een lacaniaans psychoanalytisch gezichtspunt benadert. In het Franse taalgebied beschikt men over het voortreffelijke handboek van Roussillon: Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale. Gabbards handboek staat dus niet meer alleen en is zelfs minder representatief voor de Vlaamse psychodynamische psychiatrie die geïnspireerd wordt door auteurs zoals Winnicott, Bion en Lacan.

In vergelijking met de vorige edities is er niet veel veranderd. Gabbard wou het boek niet te omvangrijk maken en heeft daardoor te weinig aandacht gegeven aan nieuwe paradigma’s zoals intersubjectieve psychoanalyse, hechtingstheorie en neuropsychoanalyse van waaruit onderzoekslijnen worden ontwikkeld.

Zoals in de vorige edities vinden we dezelfde structuur. Eerst een beschrijving van de basisprincipes van het psychodynamisch denken: het respect voor de uniciteit van het individu, de persoonsgerichte benadering, het psychische determinisme, de historische dimensie, de aandacht voor de subjectieve beleving. De notie van het onbewuste wordt ondersteund vanuit de experimentele psychologie.

Gabbard slaat in zijn inleiding bruggen naar de neurowetenschappen en verwijst naar onderzoeksgegevens die het effect van psychotherapie via beeldvormingsonderzoek zichtbaar maken. Het begrijpen van het overdrachts-tegenoverdrachtsgebeuren blijft nuttig in het kader van therapietrouw en effectieve farmacotherapie. Daarmee blijft Gabbard trouw aan wat Hippocrates al vele eeuwen geleden heeft gezegd: het is van groter belang de persoon te kennen met de ziekte dan de ziekte waaraan de persoon lijdt. Psychodynamische psychiatrie focust zowel op de persoon als op de ziekte waaraan de patiënt lijdt.

De grote richtingen in de psychoanalyse komen aan bod zoals egopsychologie, objectrelatietheorie, zelfpsychologie en de hechtingstheorie. Volgens mij schenkt de auteur teveel aandacht aan de afweermechanismen. Bij zijn vergelijking van het psychiatrisch interview met het psychodynamisch interview stelt hij de psychodynamische formulering te simplistisch voor. Dit vergt naast een grondige kennis veel denkwerk. Vervolgens komen de verschillende varianten van psychodynamische psychotherapie aan bod: kortdurende en langdurende psychotherapie, expressieve en steunende benaderingen (individueel, in groep, met de familie).

Het stuk over psychodynamische farmacotherapie zal psychiaters zeker aanspreken. Ook hier blijkt het cruciale belang van de therapeutische alliantie en de kwaliteit van de relatie voor het effect van psychofarmaca. Hoe pas je psychodynamische therapie toe in de actuele intramurale behandeling die de nadruk legt op korte opnames, dagbehandeling en thuiszorg? Hoe maak je de patiënt tot een actieve medewerker en breng je hem niet in een passieve positie? Hoe vermijdt de psychiater grensoverschrijdingen en wat kan hij of zij leren uit de eigen enactments tijdens het werk met patiënten? Bij deze vragen is Gabbard op zijn best: er volgt een bespreking van tegenoverdracht, projectieve identificatie, splitsing in teams en passionele gevoelens van hulpverleners.

Bij de bespreking van de verschillende stoornissen vind ik de opvallendste wijzigingen die in de dsm-5 zijn doorgevoerd echter te weinig terug. Van de kinderpsychiatrische stoornissen die nu benoemd worden als stoornissen in de neurologische ontwikkeling, is er alleen een korte bespreking van de autismespectrumstoornis, echter niets over adhd. Het nieuwe onderscheid tussen de depressieve en de bipolaire stoornissen komt niet uit de verf. Ook lees ik niets over de disruptieve stemmingsdisregulatiestoornis bij kinderen.

Bij de bespreking van de persoonlijkheidsstoornissen wordt het alternatieve model dat recht doet aan de dimensionele benadering niet besproken. In dit alternatieve model zijn de essentiële kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis een belemmering in het functioneren zowel wat betreft het zelf (de eigen identiteit, het vermogen om aan het zelf richting te geven) als op het vlak van interpersoonlijke relaties (vermogen tot empathie en intimiteit) in combinatie met pathologische persoonlijkheidstrekken. Verder niets over de somatisch-symptoomstoornis noch over slaapstoornissen. Wel wordt het effectiviteitsonderzoek van psychodynamische therapie bij de verschillende hoofdgroepen van stoornissen genoemd.

De waarde van het boek van Gabbard ligt in de bespreking van klinische entiteiten die we in de dsm niet terugvinden. Om slechts enkele te noemen: het onderscheid tussen hypervigilant en arrogant narcisme, tussen introjectieve en anaclitische depressie, tussen hysterische en histrionische problematiek. De sterke kant van het handboek is dat praktische vragen worden beantwoord: hoe ga je om met paranoïde patiënten? Hoe begeleid je narcistische patiënten? Hoe hanteer je een erotische overdracht? In hoeverre zijn herinneringen betrouwbaar?

Hoewel ik dus vind dat de huidige editie beter op de dsm-5 afgestemd kon worden en actuele Europese inspiratiebronnen veronachtzaamt, blijft dit handboek een hoeksteen van de psychiatrische opleiding. Psychiaters die dit boek niet kennen, missen iets wezenlijks.

• Dirkx J, Hebbrecht M, Mooij A, Vermote R. Handboek psychodynamiek. Utrecht: De Tijdstroom; 2011.
• Roussillon R, e.a. Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale. Issy-les-Moulineaux: Elsevier Masson; 2007.
• Verhaeghe P. Over normaliteit en andere afwijkingen. Leuven: Acco; 2009.

  American Psychiatric Publishing,

  Washington 2014

  639 pagina’s,

  isbn 978-15-856-2443-0,

  $ 135,-

M. Hebbrecht