Wokeness is onherroepelijk een maatschappelijke realiteit geworden. Wokeness betekent alertheid voor ongelijkheid en polarisatie bij alle minderheidsgroepen. Van Dale omschrijft wokeness als ‘tot activisme leidend bewustzijn van maatschappelijke ongelijkheid, m.n. tussen mensen met verschillende etnische achtergronden’. De oorsprong van dit activisme ligt in de reactie tegen racisme in al zijn uitingsvormen, én de strijd tegen sociale onrechtvaardigheid met Black Lives Matter als sleutelbeweging. Hoewel wokeness recent ook onder­hevig is geweest aan enige kritiek, blijft de lovenswaardige essentie een streven naar meer sociale rechtvaardigheid.

#MeToo blijft een belangrijk voorbeeld in de wokenessbeweging. Daardoor is bewustzijn voor psychotrauma en psychisch lijden na seksueel geweld ontstaan, evenals een verhoogde maatschappelijke alertheid hiervoor. Ook het streven van de lhbtqia+-gemeenschap (lesbische, homoseksuele, biseksuele, transseksuele, queer, interseksuele, aseksuele, en andere geslachten, seksuele oriëntaties en genderidentiteiten) en de klimaatactivisten naar meer maatschappelijke rechtvaardigheid bevat een evidente link naar verbeterd geestelijk welzijn.

Racisme, toont toenemend onderzoek, heeft een uitgesproken negatief impact op somatische, maar vooral psychische gezondheid (Schouler-Ocak e.a. 2021). Discriminatie op basis van racisme is verantwoordelijk voor de ontwikkeling van affectieve en psychotische stoornissen, en middelenmisbruik. Zowel chronisch verhoogde stressniveaus als structurele wijzigingen in de cognitieve-affectieve regio’s van het brein liggen aan de basis hiervan.

Afwijzing psychisch gevoelige personen

Wij zijn van mening dat juist vanwege het overduidelijke oorzakelijke verband tussen het behoren tot een minderheidsgroep en psychische problemen de wokenessbeweging personen met psychiatrische problemen zou moeten omarmen. Helaas is dat niet het geval. Psychisch kwetsbare groepen en hun verenigingen vinden de weg niet naar deze krachtige belangenbehartigende groep. Er zijn echter redenen genoeg om te proberen aansluiting te vinden bij de geglobaliseerde strijd voor meer sociale gelijkheid.

Om te beginnen is het fundamenteel om voldoende maatschappelijk bewustzijn te laten ontwikkelen over de onterecht gemarginaliseerde positie waarin psychisch kwetsbare mensen terechtkomen. Vervolgens kan het wokenessgedachtegoed en dito activisme het dagelijkse psychiatrisch stigma en de pijnlijke bijhorende discriminatie aan de kaak stellen. De bedoeling is dat hiermee steun en empathie bij de algemene bevolking zullen groeien, en langzaam maar zeker de schuld en schaamte bij de betrokken personen zullen verdwijnen.

Dat dit vooralsnog niet het geval is, mag blijken uit de ambivalente, vaak afwijzende reacties richting Naomi Osaka en Simone Biles, de atletes die wegens psychische instabiliteit in de zomer van 2021 afhaakten op grote toernooien. Ze werden door sommigen weggezet als zwak en incompetent, terwijl ze tot de wereldtop behoren.

Op sociale media ontstond er wel een tegenbeweging met complimenten voor zoveel zelfonthulling. Maar de stroom van verdedigende reacties zou niet nodig mogen zijn. Als men er gemiddeld genomen niet in slaagt om de tijdelijke psychische instabiliteit van topatleten (of beter: de tijdelijke verminderde coping met de grote maatschappelijke druk en verwachting) los te koppelen van wie ze zijn als persoon, en de waardevolle prestaties die ze altijd geleverd hebben, en nog steeds leveren, hoe moet het dan zijn voor de gewone psychisch gevoelige persoon? De vraag die we ons dus moeten stellen, is waar het misloopt met de positionering van psychisch kwetsbare mensen binnen het geheel van de wokenessdoelgroep, waarom dat zo is, en wat er eventueel aan te doen valt.

Meervoudig stigma, vooroordelen en discriminatie

Personen met een psychische kwetsbaarheid zijn vaak het slachtoffer van stigma, vooroordelen en discriminatie, en dit belet een volwaardige maatschappelijke participatie (Catthoor e.a. 2020). Schomerus & Angermeyer (2021) opperen de hypothese dat stigmatiserende attitudes richting mensen met een psychische kwetsbaarheid een beschermende reflex vormen tegen wat als het belangrijkste in het leven wordt ervaren: kinderen, gezin, gemeenschap. Deze defensieve reactie is het gevolg van de onuitroeibare stigmatiserende misvatting dat psychisch gevoelige mensen gevaarlijk zouden zijn. Yang e.a. (2007) beschrijven dit als een pragmatisch, zelfs tactisch antwoord op angst voor gepercipieerde bedreigingen, reële gevaren of het onbekende. Zij wijzen erop dat een combinatie van psychische kwetsbaarheid met een andere gestigmatiseerde identiteit niet alleen de sociale complexiteit vergroot, maar ook de psychiatrische aandoening versterkt en de psychiatrische behandeling bemoeilijkt.

Hierover bestaan talrijke voorbeelden uit de recente literatuur. Jegede e.a. (2021) tonen aan dat zwarte Amerikanen met een middelengerelateerde stoornis veel meer obstakels ervaren in de zoektocht naar hulp, anticiperen op discriminatie, lijden onder zelfstigma en structurele kwetsbaarheid meedragen, in vergelijking met een vergelijkbare witte patiëntenpopulatie. Structurele kwetsbaarheid is de sociale situatie waarbij een individu of groep een verhoogd risico draagt op negatieve gezondheidsontwikkeling, omdat ze behoren tot een socio-economisch, cultureel, normatief of politiek achtergesteld collectief.

VanBronkhorst e.a. (2021) onderbouwen in een ander exploratief onderzoek dat opgenomen zwarte adolescenten met lhbtqia+-identiteit een substantieel hoger risico hebben om een suïcidepoging te ondernemen, in vergelijking met witte lhbtqia+-medepatiënten. Die laatste groep scoort overigens zelf ook aanmerkelijk hoger op vlak van suïciderisico dan de niet-lhbtqia+-populatie.

Volgens Holley e.a. (2016) worden psychisch kwetsbare mensen die tegelijk een andere raciale achtergrond én een lhbtqia+-identiteit hebben, ongelijk behandeld op medisch gebied, zelfs in de geestelijke gezondheidszorg. Patiënten rapporteren dat er niet naar hun klachten geluisterd wordt, alsof ze beperkt intelligent zijn. De complexiteit van hun situatie wordt miskend, er is neerbuigendheid in het contact en gebrek aan respect. Bovendien wordt het recht op privacy met voeten getreden.

Wat is intersectionaliteit?

Intersectionaliteit is een sociologisch concept, waarbij iemands kwetsbaarheid wordt uitgedrukt door deze te plaatsen op een kruispunt van verschillende minderheidsgroepsidentiteiten waartoe die persoon behoort. De voornaamste kenmerken van intersectionaliteit (Collins & Bilge 2016) zijn de onderlinge beïnvloeding én versterking van ongelijkheid (deel uitmaken van een maatschappelijk benadeelde minderheidsgroep) en onderdrukking.

Het is onmogelijk de totale subjectieve ervaring van macht, machteloosheid, privilege en onderdrukking van een persoon als deel van een kwetsbare groep te begrijpen, zonder rekening te houden met de associatie van diezelfde persoon aan een andere minderheidsgroep (Buchanan & Wiklund 2021). Elke groepsidentiteit leidt tot zowel discriminatie als privilege. Het samenkomen van twee of meer groepsidentiteiten op het kruispunt, bepaalt in welke mate iemand wordt gediscrimineerd of geprivilegieerd.

Een persoon met een psychische kwetsbaarheid is vatbaar voor discriminatie, en elke bijkomende koppeling aan een andere minderheidsgroep (werkloosheid, armoede, allochtone achtergrond, detentie, dakloosheid, lhbtqia+) maakt de discriminatie zwaarder. De aanwezigheid van een protectieve factor, zoals een universiteitsdiploma of een familie uit de hogere sociale klasse, kan de discriminatie verzachten. De maatschappelijke bejegening die een kwetsbare persoon ervaart, kan dus door elke groepsidentiteit in negatieve of positieve zin beïnvloed worden. Een belangrijk argument in de vraag naar de positionering van patiënten met een psychische aandoening binnen de wokenesscultuur is precies de intersectionaliteit van de groep in zijn geheel.

Intersectionaliteit bij psychische kwetsbaarheid

Het is essentieel voor het begrip intersectionaliteit om elk specifiek kenmerk van kwetsbaarheid te koppelen aan de juiste minderheidsgroep. Personen met een psychische kwetsbaarheid kunnen bijvoorbeeld vaak niet werken en leven van een uitkering, waardoor zij in financiële problemen komen. In plaats van de armoede in dit geval te beschouwen als het gevolg van arbeidsongeschiktheid moet men economische uitbuiting van achtergestelde groepen mede in overweging nemen.

Ten slotte moet de louter theoretische intersectionaliteit doorbroken worden om naadloos over te vloeien in de praktijk, waarbij sociale rechtvaardigheid centraal staat als strijdpunt. Individuen en systemen creëren en onderhouden onderdrukking, die kwetsbare en minderheidsgroepen disproportioneel schaden. Activisme en belangenbehartiging moeten die vicieuze cirkel doorbreken.

De onduidelijkheid tot welke minderheidsgroep patiënten met een psychische kwetsbaarheid behoren, bemoeilijkt de inclusie in de wokenessbeweging. Personen die psychisch gevoelig zijn, hebben geen eenduidig profiel, zoals dat wel het geval is bij activisten rond gender, racisme en culturele achtergrond. Het naar buiten optreden (outing) van personen met psychische kwetsbaarheid als één front, zou de zichtbaarheid en de kans tot aansluiting bij de wokenessbeweging substantieel kunnen vergroten.

Minderheidsstress

Intersectionaliteit mag niet verward worden met minderheidsstress, wat echter even destructief is in het leven van psychisch kwetsbare personen. Volgens de minderheidsstresstheorie leidt het behoren tot een minderheidsgroep tot substantieel hogere blootstelling aan vooroordelen, stigma en discriminatie (Argyriou e.a. 2021).

De toxische psychologische minderheidsstress is een voedingsbodem voor het ontstaan van psychische aandoeningen. Deze stress kan geïnternaliseerd zijn als een permanent gevoel van dreiging tot verwerping, of als angst van onthulling van de minderheidsidentiteit. Ook externe sociale stress is mogelijk, wegens geweld, misbruik, discriminatie en verwerping. Een bijkomende moeilijkheid is dat de boodschap ‘jij hoort er niet bij’ vaak impliciet en indirect gegeven wordt, waardoor de meerderheidsgroep daar minder voeling mee heeft. Dit maakt brede maatschappelijke verandering en bewustwording nog extra moeilijk.

Vanuit de minderheidsstresstheorie komen personen met een psychische kwetsbaarheid dus terecht in een soort van vicieuze cirkel. De aanwezigheid van een psychiatrisch probleem leidt tot verschillende vormen van psychologische en sociale stress, die op hun beurt bestaande aandoeningen versterken of nieuwe uitlokken. Stigmaonderzoek (Rüsch e.a. 2015) toonde overtuigend aan hoe verhoogde psychosegevoeligheid in combinatie met verhoogde stigmagevoeligheid bij jonge kwetsbare personen de transitie van psychose naar schizofrenie faciliteert. Dit vormt het bewijs dat stigma op zich een pathogene factor is.

De minderheidsstresstheorie betekent inhoudelijk ook dat intense langdurige traumatisering belet dat psychisch kwetsbare mensen daadwerkelijk activistische stelling innemen. Engagement in de wokenessbeweging is daardoor te hoog gegrepen.

Publiek stigma

Bij het beantwoorden van de vraag waarom het voor de groep psychisch kwetsbare personen zo moeilijk is om aan te sluiten bij de wokenessbeweging kunnen we niet voorbijgaan aan maatschappelijk of publiek stigma. Het zijn de vooroordelen en discriminatie die een gelabelde groep ervaart wegens zogenaamd openlijk onderschreven negatieve kenmerken (Corrigan e.a. 2021).

Publiek stigma is het meest onderzocht van alle vormen van psychiatrisch stigma en is ervoor verantwoordelijk dat psychisch gevoelige mensen geen huis en geen baan vinden en onvoldoende medische zorg krijgen. Onderzoek heeft aangetoond dat de meest consistente manier om deze vorm van publiek psychiatrisch stigma te bestrijden bestaat in contact met mensen met een psychische kwetsbaarheid (Catthoor e.a. 2020), al zijn de effectsizes matig tot klein.

Rol van mediaberoemdheden

Beroemdheden verlenen graag hun medewerking aan de wokenessbeweging rond ras, gender en klimaat en zij kunnen vervolgens door hun grote maatschappelijk bereik een mentaliteitswijziging teweegbrengen, maar dat ligt voor psychische kwetsbaarheid een stuk moeilijker. Het is overigens opvallend dat interventies gericht op een beter maatschappelijk begrip van mentale problemen en attitudeverandering, vooral een effect tonen op de kennis (mental health literacy), maar veel minder op een blijvende attitudeverandering (Fretian e.a. 2021).

Het engagement van beroemde personen om meer begrip voor psychische kwetsbaarheid te genereren, sorteert geen eenduidig positief effect. De resultaten vanuit onderzoek zijn gemengd. Een studie van Ferrari uit 2016 toont aan dat het inzetten van vignetten van populaire beroemdheden in psychologielessen, het publiek stigma bij studenten doet afnemen en de attitude om hulp te zoeken voor psychische problemen versterkt. Daar staat tegenover dat een gemiddelde persoon nauwelijks gelijkenissen percipieert tussen zichzelf en beroemde personen. Iemand als onvergelijkbaar zien, roept niet meteen sympathie op.

Dat laatste is het probleem met het mogelijk stigmareducerende effect van zelfonthulling van psychische kwetsbaarheid door beroemdheden. Corrigan e.a. (2021) toonden in vignetonderzoek aan dat de zelfonthulling van psychische problemen door een gemiddelde persoon meer sympathie oproept dan die van Mariah Carey, een bekende Amerikaanse popster. Als dusdanig heeft de gewone mens met een psychiatrisch probleem dus een groter stigmaverminderend effect dan een onbereikbare, maar populaire beroemdheid.

Uiteraard blijft het belangrijk om psychische problemen bespreekbaar te maken, en daardoor gezondheidsvaardigheden en taalgebruik bij het grote publiek te verbeteren. Op termijn kan dit tot beter inzicht in eigen psychisch functioneren leiden, tot grotere veerkracht en weerbaarheid, wat op zijn beurt kan zorgen voor publieke stellingname en activisme. Op die manier kunnen beroemdheden wel een steentje bijdragen aan de inclusie van de geestelijke gezondheidszorg in het wokenessactivisme, zij het eerder indirect.

Besluit

Personen met een psychische kwetsbaarheid zijn vaak slachtoffer van meervoudig stigma, omdat ze behoren tot verschillende maatschappelijk benadeelde minderheidsgroepen. Daardoor worden de vooroordelen en discriminatie die ze ervaren diepgaander. Zelfvertrouwen, levenskwaliteit, sociale inbedding, medische en psychiatrische behandeling, financiële situatie en huisvesting staan permanent onder druk.

Desondanks - en dat is contra-intuïtief - slagen belangenbehartigende groepen binnen de geestelijke gezondheidszorg er niet in om aan te sluiten bij de internationale wokenessbeweging of bredere idealistische verenigingen die zich inzetten voor meer sociale gelijkheid en meer druk in de strijd voor sociale rechtvaardigheid. Dit heeft meerdere redenen: enerzijds hebben psychisch kwetsbare mensen door intersectionaliteit geen eenduidig profiel, waardoor hun zichtbaarheid en herkenbaarheid beperkt blijven. Daarnaast genereert minderheidsstress langdurige traumatisering die het mensen moeilijk maakt om activistische stelling in te nemen. Ten slotte zorgt zelfonthulling door beroemde personen onvoldoende voor een stigmaverminderend effect in de algemene bevolking.

Wat kunnen psychiaters doen?

Ontegensprekelijke voorstellen lanceren om deze situatie te verbeteren is niet eenvoudig. Een overprotectieve reflex om psychisch kwetsbare personen te beschermen tegen de negativiteit van stigma, vooroordelen en discriminatie leidt al snel tot een terugtrekking uit het maatschappelijke discours, waardoor behandelmogelijkheden en kansen op herstel, naast de ontwikkeling van veerkracht en weerbaarheid, uit beeld blijven.

Psychiaters zouden zich echter wel kunnen engageren om samen met psychisch kwetsbare patiënten, op een niet-bevoogdende manier, stelling te nemen in publieke discussies. Het belang van opiniërende stukken in de media, waarin positieve aspecten van geestelijke gezondheidszorg centraal staan, kan niet overschat worden. Ook politiek activisme mag geen no-gozone zijn. Psychiaters, andere ggz-professionals en patiënten kunnen zich verenigen in overkoepelende belangenbehartigende verenigingen, om druk te zetten op besluitvorming met meer sociale rechtvaardigheid als centrale doelstelling. Als we dit op zowel nationaal, Europees als internationaal niveau blijven doen, kan dat de aandacht van de wokenessbeweging trekken zodat samenwerking mogelijk wordt.

LITERATUUR

Argyriou A, Goldsmith KA, Rimes KA. Mediators of the disparities in depression between sexual minority and heterosexual individuals: a systematic review. Arch Sex Behav 2021; 50: 925-59.

Buchanan NT, Wiklund LO. Intersectionality research in psychological science: resisting the tendency to disconnect, dilute, and depoliticize. Res Child Adolesc Psychopathol 2021; 49: 25-31.

Catthoor K, Sabbe B, DreesenT, e.a. Effectiviteit van interventies tegen stigma van ernstige psychiatrische aandoeningen; systematisch literatuuroverzicht. Tijdschr Psychiatr 2021; 62: 37-46.

Collins PH, Bilge S. Intersectionality. Malden: Polity Press; 2016.

Corrigan PW, Kundert C, Laique A. The impact of contact and fame on changing the public stigma of mental illness. Community Ment Health J 2021; doi: 10.1007/s10597-021-00870-1.

Ferrarri A. Using celebrities in abnormal psychology as teaching tools to decrease stigma and increase help seeking. Teach Psychol 2016; 43: 329-33.

Freţian A, Graf P, Kirchhoff S, e.a. The long-term effectiveness of interventions addressing mental health literacy and stigma of mental illness in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Int J Public Health 2021; 66: 1604072.

Holley L, Tavassoli K, Stromwall L. Mental illness discrimination in mental health treatment programs: intersections of race, ethnicity, and sexual orientation. Community Ment Health J 2016; 52: 311-22.

Jegede O, Muvvala S, Katehis E, e.a. Perceived barriers to access care, anticipated discrimination and structural vulnerability among African Americans with substance use disorders. Int J Soc Psychiatry 2021; 67: 136-43.

Rüsch N, Heekeren K, Theodoridou A, e.a. Stigma as a stressor and transition to schizophrenia after one year among young people at risk of psychosis. Schizophr Res 2015; 166(1-3): 43-8.

Schouler-Ocak M, Bhugra D, Kastrup MC, e.a. Racism and mental health and the role of mental health professionals. Eur Psychiatry 2021; 64(1): e42.

Schomerus G, Angermeyer MC. Blind spots in stigma research? Broadening our perspective on mental illness stigma by exploring ‘what matters most’ in modern Western societies. Epidemiol Psychiatr Sci 2021; 30: e26.

VanBronkhorst S, Edwards E, Roberts D, e.a. Suicidality among psychiatrically hospitalized lesbian, gay, bisexual, transgender, queer, and/or questioning youth: risk and protective factors. LGBT Health 2021; 8: 395-403.

Yang L, Kleinman A, Link B, e.a. Culture and stigma: adding moral experience to stigma theory. Soc Sci Med 2007; 64: 1524-35.