Nederlanders behoren tot de gelukkigste mensen ter wereld, desondanks lijden zij in grote aantallen aan mentale ziekten en bezwijkt de ggz bijkans onder haar wachtlijstproblematiek. Damiaan Denys doet in Het tekort van het teveel een poging deze paradox te begrijpen door de beleidsmatige uitwerking van het Nederlandse zorgstelsel te analyseren met de nabije afstand van een Vlaming en soms de ironie van een theaterman. In dit stelsel lijken zorgaanbod en zorgvraag erop gericht door paradoxaal uitwerkende krachten vooral niet in evenwicht te komen.

De ggz wordt in een cultuurfilosofisch perspectief geplaatst waarbij de psychiatrie de grens tussen normaal en abnormaal definieert. Dat is niet op een simpele dimensionele lijn te stellen zoals (abusievelijk) uit de DSM opgemaakt zou kunnen worden. Abnormaliteit heeft geen eenduidige betekenis en is geregeld ambigu verknoopt met normaliteit. Het verhelderende onderscheid in persoonlijke, maatschappelijke, medische en filosofische abnormaliteit maakt dit boek tot een nuttige inleiding in de psychiatrische filosofie.

De kern van de oplossing is als psychiatrie indringend de vraag te stellen wat abnormaliteit, en het daarmee verweven lijden, inhoudt. Voorts te erkennen dat vasthouden aan de ambitie van de ggz als verantwoordelijke voor geluk en maatschappelijke probleemoplosser, gedoemd is te mislukken. Denys pleit daarom voor het loskoppelen van de psychiatrie van zowel het psychologische domein, dat gaat over psychische klachten, als het sociale domein. De psychiatrie behoort te gaan over ziektes en stoornissen met sterke wortels in de neurobiologie. Bovenal is nodig het herwaarderen van klinische expertise gebaseerd op ervaring en intuïtie waarbij diagnoses meer zijn dan afgevinkte lijstjes DSM-criteria. Het vergt intensieve patiëntcontacten en een langere opleiding om dit te ontwikkelen.

Het boek leest als een trein, niet in het minst door sprekende anekdotes en citaten, van het leven als soa met een mortaliteit van 100%, tot Michael Jackson verdwaald in de supermarkt. De analyse over de op elkaar ingrijpende krachten in de Nederlandse ggz lokt reflectie uit.

Al lezende vroeg ik me wel af of het niet breder geldt. De hele geneeskunde is in omvang enorm toegenomen, heeft kwesties over bij het leven behorend lijden en kent belangenbehartigingsprocessen die baat hebben bij een cultuurfilosofisch vergrootglas.

Wat kan de gemiddelde psychiater met deze beschouwing? Bij het maken van meer onderscheid tussen normaal en abnormaal zal hij of zij mogelijk snel met ontevreden ‘klanten’ te maken krijgen. Bovendien zien veel psychiaters een andere paradox, namelijk weinig twijfel over de ernst van het lijden van de patiënten die voor hen zitten en tegelijkertijd beseffen dat als we zo doorgaan de ggz vastloopt.

Inmiddels heeft de psychiatrie nu twee hoogleraren die een geheel contrasterende oplossing lijken na te streven. In ‘de nieuwe ggz’ zoals geformuleerd door Jim van Os wordt het sociale domein juist omarmd en wordt van de psychiater verwacht daar ten volle in te participeren. De charme hiervan is dat je gelijk iets kunt doen, zoals intakes aanpassen of herstelgerichte interventies inbouwen. Wel rijst de vraag of sociale interventies niet veel goedkoper door anderen gedaan kunnen worden en is een (te) weinig besproken risico dat de psychiater op te veel afstand wordt gesteld van de patiënt zodat zelfs relatief eenvoudige diagnostiek niet op tijd plaatsvindt, met alle gevolgen van dien.

De verandering van Denys vergt een cultuuromslag die de rol van de psychiatrie in de samenleving aangaat. Daarmee is veel moeilijker morgen al te ‘innoveren’. Persoonlijk denk ik dat Denys in de analyse het gelijk aan zijn zijde heeft; de vraag is natuurlijk of hij het krijgt. In ieder geval loont het voor een ieder die in de ggz werkt zich deze verdieping eigen te maken. Niet in het minst voor patiënten zelf. Bij de eerste reviews op intranet waren zo te zien ook ggz-gebruikers. Zij gaven een hoge waardering. Dat stemt hoopvol.

R. Van, psychiater, Amsterdam