Als u wel eens sinaasappels uitperst, dan weet u dat de tijd die u laat verstrijken tot u de overgebleven vezels uit de pers haalt, kritisch is. Voorkómen is beter dan boenen.

Dit soort kennis komt voort uit belangrijke gaven waarover wij beschikken: leren door ervaring, inschatten van processen, het kiezen van een optimale ingreep en het toepassen op een geschikt tijdstip. Het tastbare voordeel dat een goed geplaatste interventie oplevert, smaakt naar meer. Op het juiste moment interveniëren, daar gaat het om. Wij proberen deze methode toe te passen op velerlei problemen. Juist voor de zaken die ons echt raken, is het een geliefde tactiek. Mensen die verliefd zijn, piekeren over de juiste timing, inhoud en houding bij de eerste poging om contact te krijgen. Op het gebied van een andere liefde, geld, stellen sommigen de vraag: welke aandelen moeten wanneer gekocht of verkocht worden?

Bij ons streven naar gezondheid is de verwachting dat tijdig toegepaste interventies ontsporing voorkómen. Nu ik toch met fruit begonnen ben: 'an apple a day, keeps the doctor away'. Juist in de gezondheidszorg en de medische wetenschap hebben begrippen als 'discontinuïteit in ontwikkeling' en 'kritische fase' hun intrede gedaan. Het gaat hierbij om te onderscheiden fasen in de ontwikkeling die 'trapsgewijs' verlopen en niet lineair. Dit geldt zowel voor de gezonde ontwikkeling als voor de ontwikkeling van stoornissen. Deze gaan gepaard met 'kritische fasen' waarin een bepaalde ontwikkeling tot stand kan komen (bijvoorbeeld de taalontwikkeling) en waarin preventief ingrijpen erger voorkomt (bijvoorbeeld weefsel verwijderen voordat metastasering heeft plaatsgevonden). Het alledaagse metaforische taalgebruik benadrukt het belang van ingrijpen voordat een moeilijk behandelbare toestand ontstaat: 'iets doen voor het te laat is', 'de weerstand verhogen', 'de ontwikkeling bijbuigen' en 'de roestende werking van rust'. Om tijdig erger te kunnen voorkómen, hebben wij kennis nodig over gezonde en ontsporende ontwikkeling en de kritische factoren die daar een rol bij spelen. Kritische factoren die met elkaar in interactie zijn en waarbij timing essentieel is.

Dit is de agenda van wetenschappers die fundamenteel en klinisch onderzoek doen. Maar het is ook een onderdeel van elk weldoordacht behandelplan. Zo bezien is het thema 'preventie' voor ons congres net zo veelzeggend en net zo voor de hand liggend als het thema 'boeken' voor een leesclub. Toch is preventie vaak niet direct zichtbaar in medische en psychiatrische verhandelingen en behandelingen. Daarom is het, dacht ik, ook een goed thema: lekker breed en toch niet zonder richting.

Het thema preventie blijkt ook in de tijdgeest te passen. Medio 2007 gaf de knmg een visiedocument uit over volksgezondheid en preventie (knmg 2007). Ook onze regering legt veel nadruk op gedragsverandering ter voorkoming van ziekte. De toon van deze bemoeienis wordt minder vrijblijvend: 'Daar moet iedereen op worden aangesproken. Voedingsfabrikanten, bedrijven, scholen, verzekeraars, zorgaanbieders, maar ook de burger zelf. Een beetje meer dwang, wat meer van 'wie niet horen wil, moet maar voelen' is nodig'. Aldus een citaat uit het knmg-document.

Of deze benadering effectief is, vraag ik me af. Je hoeft niet midden in je puberteit te zitten om een zekere weerstand te voelen opkomen bij zo'n paternalistische benadering. Daar staat tegenover dat artsen soms de impact onderschatten die zij kunnen hebben op patiënten. Zo blijkt dat meer dan de helft van de patiënten stopt met het gebruik van cannabis nadat zij zijn opgenomen in verband met een psychose (Dekker e.a. submitted). Psychiaters kunnen zowel een rol spelen bij universele preventie op lokaal en regionaal niveau als bij selectieve geïndiceerde preventie gericht op risicogroepen of individuen.

Wanneer uit goed onderzoek blijkt dat bepaalde preventieve activiteiten effectief zijn, met acceptabele kosten, dan verdienen ze toepassing. En toch raak ik ietwat verontrust van dat zinnetje 'wie niet horen wil, moet maar voelen'. Natuurlijk is het zo dat een patiënt die zich niet houdt aan effectief bewezen preventieve maatregelen en weer ziek wordt, de narigheid voelt doordat de ziekte (terug) gekomen is. Maar wij moeten alert zijn op het gevaar dat gezondheid

wordt gezien als maakbaar. Dit zou de solidariteit en de compassie met zieken kunnen ondergraven: je hebt je immers niet ingespannen om verdere narigheid te voorkomen (en zit nu met de gebakken peren).

Kortom, preventie verdient expliciete aandacht, onderzoek, en individuele en gecoördineerde inspanning, maar ook mildheid voor de onverstandige opstelling van velen (of allen). Misschien ben ik wat overgevoelig voor het risico dat tolerantie voor en compassie met onverstandig gedrag afnemen. Maar behalve het zinnetje in het rapport dat mij verontrustte, trof ik in Medisch Contact een onderzoek onder de bevolking waaruit duidelijk wordt dat minder dan een derde van de respondenten vindt dat de behandeling voor mensen die verslaafd zijn geheel in het basispakket moet worden opgenomen (Rijen & Ottes 2008). Wanneer u mij de vrijheid geeft tot een groteske vergelijking: wij zijn nu bijna een kwart eeuw voorbij het jaar waarin George Orwell de totaal gecontroleerde maatschappij situeerde. Zo draconisch is het niet en wordt het niet, maar ik denk dat een gebiedende toon in het preventiedebat niet effectief is en dat de solidariteit met mensen die mede door onverstandig gedrag ziek zijn geworden waardevol is.