In Nederland werken en wonen twee van de meest invloedrijke en vermaarde traumaspecialisten ter wereld, namelijk Onno van der Hart en Ellert Nijenhuis. De kwaliteit van hun werk en publicaties over bijvoorbeeld de invloed van chronische traumatisering op het psychische en lichamelijke functioneren van het individu staat op eenzame hoogte. Ik was benieuwd naar hun nieuwe boek over de theorie en de behandeling van chronische traumatisering waarin zij, met Kathy Steele, al hun oude en nieuwe opvattingen bundelen. Het boek zat reeds geruime tijd opgeborgen in mijn reiskoffer, maar steeds stelde ik het lezen van dit monumentale, omvangrijke werk uit. Ik kende het begrip 'to be haunted' niet, maar het woordenboek loste dit probleem op: het betekent: 'much visited by spirits and/or imaginary beings'. Het boek bestaat uit drie delen. In deel i en deel ii beschrijven de auteurs hun theoretische achtergronden. Hun theorie is onder andere gebaseerd op het pionierswerk van Charles Samuel Myers, een Engels psycholoog en psychiater die het concept 'structurele dissociatie' reeds introduceerde bij de observatie van acuut getraumatiseerde soldaten op het slagveld tijdens de Eerste Wereldoorlog. Myers stelde dat bij deze structurele dissociatie naast elkaar bestaan of alterneren een schijnbaar normale persoonlijkheid, apparently normal personality (anp), en een emotionele persoonlijkheid, emotional personality (ep). Dit emotionele deel blijft vastzitten in een actiepatroon dat voornamelijk zijn oorsprong vindt in een reactie op de traumatisering en is vooral defensief van aard. De structurele dissociatie kan variëren van eenvoudig tot heel complex en zo worden drie verschillende niveaus van dit verschijnsel beschreven: primaire, secundaire en tertiaire structurele dissociatie, met telkens het bestaan van meer anp's en ep's. In dsm-iv-taal stelt men bij patiënten met de tertiaire structurele dissociatie de diagnose dissociatieve identiteitsstoornis. Behalve op Myers' theorie, baseren de auteurs hun inzichten zeer overvloedig op het janetiaanse gedachtegoed van the psychology of action en voornamelijk op het concept mental level of 'mentaal functioneren' van het individu. Dit mentale niveau verwijst naar de bekwaamheid om te plannen, te voorspellen, na te denken, te voelen en te fantaseren. Hun hypothese is dat traumaslachtoffers gefixeerd geraakt zijn in of regressie vertonen naar lagere niveaus van 'mentale activiteiten', waardoor o.a. hun reflectieve functies beperkt zijn. In ongeveer 214 pagina's beschrijven de auteurs deze toch wel ingewikkelde theorieën. Dit is een erg complexe materie, die lezen, nadenken en herlezen noodzakelijk maakt. Het is jammer dat de auteurs zo sterk bij de janetiaanse concepten en termen zijn gebleven - vermoedelijk uit respect voor het fenomenale werk van Janet. Hierdoor mist het theoretische gedeelte helderheid; het leest moeizaam. Een meer synthetische stijl en bondigere beschrijving van alle ideeën en concepten zouden de leesbaarheidsfactor ten goede zijn gekomen. Met nog meer aandacht las ik het derde deel (ongeveer 140 pagina's) over de behandeling van chronisch getraumatiseerde patiënten. De auteurs stellen hier de reeds bekende gefaseerde behandeling voor, bestaande uit drie fasen: (1) stabilisatie en symptoomreductie; (2) behandeling van traumatische herinneringen; (3) integratie en rehabilitatie. Hier slagen de auteurs - allen ervaren clinici - toch beter in hun opzet en zij beschrijven op een duidelijker wijze de verschillende stappen en interventies die aangewezen zijn, afhankelijk van de behandelingsfase waarin de patiënt(e) zich bevindt. Tevens worden vele therapeutische interventies geïllustreerd aan de hand van een concrete casus. Hierdoor worden toch handvatten aangereikt voor zowel de ervaren als de onervaren therapeut en worden theoretische concepten wat verduidelijkt. Een boeiende en vernieuwende gedachte is de zeer grote therapeutische focus gedurende de gehele behandeling op het verhogen van het 'mentale functioneren', het installeren van een hogere 'mental state' waarbij het 'reflectief denken' een centrale plaats inneemt. Vele interventies zijn ook gebaseerd op het gezonde verstand: zorg voor een goed inkomen, een betere tijdsindeling en leer allerlei vaardigheden aan zodat de mentale energie die beschikbaar is beter besteed kan worden. Wat ik miste, was een hoofdstuk over de uitkomsten van hun behandeling. Er worden wel enkele persoonlijke ervaringen van henzelf en van andere collega's vermeld, maar verder gaat het nog niet. Ook al vonden geen gecontroleerde studies plaats - ik vermoed dat deze in de praktijk moeilijk realiseerbaar zijn -, dan nog is het interessant enkele meetinstrumenten op vaste tijdstippen in de behandeling af te nemen. Bovendien weet ik uit ervaring dat een grote groep patiënten niet verder komt dan stabilisatie en symptoomreductie en niet toekomt aan fase 2 of 3. Toch blijken vele patiënten een grote vooruitgang te boeken in levenskwaliteit. Ook hierover had ik graag wat meer vernomen. En tot slot, na het lezen van dit boek werd ik me nogmaals bewust hoe complex het therapeutisch werken is met patiënten met ernstig trauma en hoe veeleisend het is voor de therapeut. Je moet continu in 'supervorm' zijn, steeds alert, creatief en gepast anticiperend. Ondanks het met momenten moeilijk leesbare van bepaalde hoofdstukken, is dit boek verplichte literatuur voor eenieder werkzaam in het traumaveld. Het bevat een schat aan nieuwe informatie, ideeën en stellingen en het is een pionierswerk, een mijlpaal in het traumaveld.

J. Vanderlinden