Hulpverleners worden steeds vaker geconfronteerd met patiënten in wiens gezin (één van) de ouders geïmmigreerd is. Binnen de (transitie)psychiatrie kan dit zorgen voor een extra barrière naar goede zorg. Een cultuursensitieve benadering houdt onder andere in dat men de impact van cultuur en etniciteit tracht te begrijpen en vaardigheden ontwikkelt om hiermee aan de slag te gaan. In dit artikel willen we hiertoe bijdragen door de specifieke context van gezinnen met een migratieachtergrond te belichten. We beschrijven een casus en aan de hand van een narratief literatuuroverzicht werken we het concept van de acculturatiekloof en de impact op psychisch welzijn uit, waarbij we risico’s en mediërende factoren bespreken. Voor een beter begrip van het onderliggend kader verwijzen we naar de richtlijnen van de American Psychology Association.1

Casusbeschrijving

Patiënte A, een 18-jarige vrouw met Marokkaanse wortels, was intelligent en sprak vlot vier talen. Ze haalde de hoogste scores van haar klas, maar was sociaal geïsoleerd. Ze droeg een hijab en grote hoodies. Haar vader emigreerde met zijn ouders op jonge leeftijd naar België en trouwde met een Marokkaanse vrouw, die via gezinshereniging naar België kwam. Patiëntes jongere broer en zus waren in België geboren.

We leerden patiënte kennen na een crisisopname. Ze werd ambulant gevolgd door een psychiater en een psycholoog vanwege stemmingswisselingen en dissociatieve klachten. Ze beschreef een jeugd met intrafamiliaal geweld en familiegeheimen. De laatste maand ondernam ze herhaaldelijk suïcidepogingen. Zowel patiënte, haar ouders als de hulpverleners zochten naar een verklaring voor de klachten. Een kort diagnostisch traject deed een aandachtstekortstoornis vermoeden, maar een complex trauma leek aan de basis van haar klachten te liggen. Het behandelteam kwam moeilijk tot een akkoord met de familie over de diagnose en de follow-up, wat leidde tot discussies en wederzijds wantrouwen. De familie drong er bij patiënte op aan haar behandeltraject stop te zetten.

Patiëntes toestandsbeeld verergerde en een heropname werd georganiseerd. De ouders werden uitgenodigd voor een hetero- en ontwikkelingsanamnese. Patiëntes moeder vertelde dat het antidepressivum aan de basis van de symptomen lag. Op aandringen van de ouders was patiënte recent gestopt met deze medicatie. Een alternatieve verklaring was dat jaloerse klasgenoten vanwege haar hoge punten een djinn of het boze oog over haar afgeroepen zouden hebben.

De kinderpsychiater benaderde het verhaal van de familie met openheid en interesse. Ondanks haar Belgische origine kende ze Marokko en de thuisstad van de ouders. Zij erkende ook een gelijkenis tussen de overtuiging van de ouders en plaatselijke gebruiken in haar streek van herkomst (Wallonië, België). Het gesprek eindigde met een erkenning van het geloof van de ouders. De kinderpsychiater benaderde en benoemde alle hypotheses als gelijkwaardig. De ouders waren gerustgesteld, dankbaar en stonden open voor een verdere begeleiding.

Acculturatie en acculturatiestrategieën

Personen met een migratieachtergrond komen in contact met een nieuwe cultuur, die van hun huidige verblijfplaats: de gastcultuur. Daarnaast behouden ze, via rechtstreekse en/of familiale banden, contact met hun cultuur van herkomst: de erfeniscultuur. Acculturatie wordt beschreven als het proces van verandering in overtuigingen, waarden en gedrag als gevolg van intercultureel contact.2 Acculturatie werd traditioneel gezien als unidimensioneel, een aanname van de gastcultuur ten koste van de erfeniscultuur.3 Later onderzoek ondersteunt eerder een bidimensioneel model. Hier zijn er twee belangrijke assen: de aanname van aspecten van de gastcultuur, alsook het behouden van waarden en gebruiken van de erfeniscultuur.2,4 Berry beschrijft vier acculturatiestrategieën volgens deze assen (figuur 1):5

– integratie: aanpassing aan de gastcultuur met behoud van de erfeniscultuur. Integratie wordt voorgesteld als de gunstigste strategie;6

– assimilatie: de gastcultuur wordt overgenomen, de erfeniscultuur gaat verloren;

– separatie: de gastcultuur wordt vermeden, de erfeniscultuur wordt behouden, hetgeen vaak gepaard gaat met verblijf in etnische enclaves;

– marginalisatie: noch de gastcultuur, noch de erfeniscultuur ontwikkelt zich.

Figuur 1. Acculturatie van de gastcultuur (blauw) en erfeniscultuur (geel), weergegeven op twee assen

Berry maakt een onderscheid tussen vier mogelijke acculturatiestrategieën5

Twee culturen binnen één gezin: een acculturatiekloof

Tijdens het consult met haar ouders gedroeg patiënte zich opvallend inschikkelijk, met een lach op haar gezicht, dicht bij moeder gezeten. In individuele gesprekken paste ze zich aan aan de achtergrond van de hulpverleners. Ze vertelde dat haar familie dacht dat ze bezeten was door de duivel waardoor ze zich afgewezen en beoordeeld voelde. Haar ouders wilden dat ze een imam zou zien en waren ervan overtuigd dat niet psychiatrie, maar het geloof haar zou helpen. Dit was immers wat haar vader hielp toen hij worstelde met zijn psychische gezondheid. Patiënte koos daarentegen voor psychologische en psychiatrische hulp. Ze wilde werken rond haar trauma’s.

Wanneer het proces van acculturatie zich binnen een gezinscontext voltrekt, verhoogt dit de complexiteit, aangezien ouders en hun kinderen zich op verschillende wijze aanpassen.7 De ouders werden vaak volwassen in hun oorspronkelijke cultuur. Volwassenen kunnen bijgevolg meer moeite hebben met het leren van de nieuwe taal en bijbehorende waarden en gewoonten. Hun kinderen groeien daarentegen op in beide culturen of zelfs uitsluitend in de gastcultuur, waardoor ze de taal en gastcultuur sneller oppikken. Zonder de culturele socialisatie in hun land van herkomst verkrijgen de kinderen daarentegen niet hetzelfde niveau van de traditionele waarden en praktijken als hun ouders. Dit kan intergenerationele verschillen in culturele waarden versterken.

Deze culturele verschillen tussen jongeren en hun ouders staan bekend als de acculturation gap of acculturatiekloof.7 Binnen een normale ontwikkeling is er ruimte voor intergenerationele verschillen. Vooral bij de individuatie en separatie tijdens de adolescentie hoort daar een zekere vorm van intergenerationeel conflict bij.8 Het acculturatiekloof-stressmodel stelt dat intergenerationele conflicten toenemen bij een verschillend niveau van acculturatie tussen ouders en kinderen, wat leidt tot toegenomen mentale klachten bij jongeren (figuur 2).9,10

Figuur 2. Het acculturatiekloof-stressmodel: een acculturatiekloof zorgt via een toename van familiale conflicten voor mentale klachten

Een direct verband tussen acculturatiekloven en mentale klachten is ook mogelijk. Het verschil in kleur (blauw, rood) stelt een verschil in acculturatiestrategie voor en is louter illustratief.11

Acculturatiekloven kunnen zowel op niveau van gast- als erfeniscultuur bestaan en zowel in de richting van de ouder of het kind. Telzer vat deze complexiteit samen in vier verschillende types acculturatiekloven zoals getoond in tabel 1.12 Bij een gastcultuur-acculturatiekloof hebben de kinderen zich meer of minder dan hun ouders aangepast aan de waarden, normen en gedragingen van de gastcultuur. Bij een erfeniscultuur-acculturatiekloof hebben kinderen zich meer of minder dan hun ouders aangepast aan de erfeniscultuur.

Bij onze patiënte was er een hogere acculturatie van de gastcultuur en een lagere acculturatie van de erfeniscultuur dan bij ouders. Er waren dus twee acculturatiekloven aanwezig: gastcultuur hoger en erfeniscultuur lager. Dit zou zo zijn voor de meeste gezinnen met een migratieachtergrond.13,14

Tabel 1. Verschillende types van culturele kloven12

*Kind > ouder betekent dat het kind meer cultureel aangepast is dan de ouder; bij kind < ouder is dit andersom.

We zagen onze patiënte navigeren tussen twee culturen in contact met hulpverleners en haar familie. Verschillende visies op mentale gezondheid, gekleurd door zowel de erfenis- als de gastcultuur, leiden tot conflicten binnen de familie en met de hulpverleners. De impact van deze verschillende culturele verwachtingen op mentale gezondheid en de beste aanpak voor hulpverleners zijn nog onvoldoende begrepen. Daarom schreven wij een literatuuroverzicht om een antwoord te formuleren op de vraag: ‘Hoe beïnvloeden acculturatiekloven tussen ouders en jongeren met een migratieachtergrond de mentale gezondheid van jongeren en het familiaal functioneren?’

Methode

Relevante artikelen werden geïdentificeerd door zoekopdrachten op PubMed en Web of Science via de volgende trefwoorden: ‘acculturation’, ‘intergenerational dissonance’, ‘mental health’, ‘adolescent’ en ‘young adult’. We screenden originele onderzoeksartikelen en systematisch literatuuroverzichten op basis van titel en abstract. Citatielijsten werden onderzocht. Geïncludeerde artikelen beschreven 1. acculturatiekloven, 2. in gezinnen met jongeren op transitieleeftijd (15-25 jaar) én 3. de invloed op mentale gezondheid. We beperkten onze zoekopdracht tot de laatste tien jaar en filterden niet op taal.

Resultaten

In de afgelopen decennia is de literatuur over acculturatie sterk gegroeid, maar slechts in 26 van de 608 gevonden artikelen behandelde men acculturatiekloven binnen gezinnen. Slechts één studie was Europees; de rest was Amerikaans.15 We selecteerden enkele relevante artikelen voor dit literatuuroverzicht op basis van hun methodologische kwaliteit en representativiteit voor het onderwerp. Ook includeerden we een meta-analyse.11 Zie onlinetabel 1 met details van de gevonden artikelen.

De hypothese dat acculturatiekloven leiden tot meer familiale conflicten en mentale klachten wordt niet eenduidig bevestigd in de literatuur: sommige onderzoekers ondersteunen deze volledig, terwijl anderen ze verwerpen. In een meta-analyse uit 2015 werden 68 onderzoeksartikelen geïncludeerd.11 Deze artikelen bestaan voornamelijk uit crosssectionele studies bij personen van Mexicaans-Amerikaanse of Aziatisch-Amerikaanse origine. De gemeten dimensie van acculturatie (te weten gedrag, cognities en taalvaardigheid) verschilt echter sterk tussen de onderzoeken. Daarnaast wordt vaak geen onderscheid gemaakt tussen kloven in de erfenis- of gastcultuur. Ook de statistische methoden lopen uiteen. Ondanks deze heterogeniteit vindt de auteur van deze meta-analyse voldoende argumenten om te stellen dat een grotere acculturatiekloof leidt tot meer familiale conflicten en een verhoging van internaliserende symptomen bij jongeren.11 Deze zwakke, maar significante, correlatie is in lijn met de impact van discriminatie op mentaal welzijn.16 De correlatie is sterker bij jongvolwassenen dan bij adolescenten, vrouwen en bij jongeren geboren in het gastland.11

In recenter onderzoek probeert men rekening te houden met de eerder beschreven heterogeniteit. In een crosssectioneel onderzoek uit 2018, toegespitst op Mexicaans-Amerikaanse families, maakt men wel een verschil tussen de types van de kloof.17 Acculturatie werd gemeten op het vlak van gedrag en waarden, zowel binnen de gast- als de erfeniscultuur. Vervolgens werden de verschillen tussen de jongeren en hun primaire zorgfiguur (83% moeders) geanalyseerd. Een hogere mate van verbinding met de erfeniscultuur is geassocieerd met meer ervaren familiale ondersteuning en minder internaliserende symptomen. Vooral de beheersing van het Spaans en het vervullen van familiale plichten spelen een gunstige rol. In vergelijking met deze erfeniscultuur-acculturatiekloof hebben andere acculturatiekloven minder impact op psychische symptomen.

Ook in longitudinaal onderzoek bij voornamelijk Latijns-Amerikaanse families voorspelt een kleinere erfeniscultuur-acculturatiekloof, sterker dan een gastcultuur-acculturatiekloof, een gunstig familiaal functioneren.18 Een kleinere erfeniscultuur-acculturatiekloof is ook positief gecorreleerd met minder depressieve symptomen, minder alcoholmisbruik en minder risicogedrag bij jongeren.18, 19

Crosssectioneel onderzoek bij 306 deelnemers uit het Verenigd Koninkrijk met uiteenlopende culturele achtergronden toont aan dat zowel ouders als kinderen zich meer verbonden voelen met de erfenis- dan met de gastcultuur.15 Dit gevoel van verbinding was meer uitgesproken bij ouders dan bij kinderen, wat in lijn ligt met eerdere analyses. Zowel een sterkere verbinding van kinderen met de erfeniscultuur als een sterkere verbinding van de ouders met de gastcultuur is positief geassocieerd met het welzijn van de kinderen. Hierbij wordt opgemerkt dat de acculturatiekloof zelf niet de modererende factor is, maar wel de mate van acculturatie van zowel ouders als kinderen.15 Binnen dit onderzoek werd tevens het ervaren verschil tussen de erfenis- en de gastcultuur gemeten. Dit verschil wordt de culturele afstand genoemd. Hoe groter de culturele afstand, hoe minder de verbinding met de erfeniscultuur een positieve invloed had op welzijn.15

Discussie

Recent onderzoek toont aan dat, naast acculturatie van de gastcultuur, acculturatie van de erfeniscultuur een belangrijke taak is van gezinnen met een migratieachtergrond. Integratie lijkt de beste culturele acculturatiestrategie, waarbij zowel ouders als jongere beide culturen integreren. Een kleinere erfeniscultuur-acculturatiekloof lijkt de gunstigste invloed te hebben op familiaal functioneren en psychisch welzijn van de jongere, net zoals voldoende gastcultuur-acculturatie in de verschillende generaties.

Het meeste onderzoek is uitgevoerd in een Amerikaanse context, wat de toepasbaarheid op West-Europa beperkt. Sommige interculturele dynamieken zijn vergelijkbaar tussen beide contexten zoals individualisme, autoriteitsbenadering, en gendergelijkheid. Bovendien toont onderzoek naar acculturatiestrategieën bij Turkse jongeren in Noordwest-Europa en adolescenten met een migratieachtergrond in Finland aan dat psychologisch welzijn en familiale ondersteuning positief correleren met een focus op de erfeniscultuur; acculturatiekloven werden hier echter niet onderzocht.20,21 Acculturatieonder­zoek blijft desondanks sterk contextgebonden; factoren zoals sociale status, migratieredenen, en discriminatie verschillen tussen samenlevingen en moeten worden meegenomen.22

Reflectie op casus: herstel in evenwicht

Naarmate de opname vorderde, bleven de ouders zich vasthouden aan hun perspectief. Patiënte vertelde zich niet langer te kunnen verzetten tegen de druk van haar familie. Ze besefte dat indien ze zich aanpaste aan hun verwachtingen, ze meer controle had op de ouder-kindrelatie. Het uitdrukken van haar moeilijke gevoelens en gedachten daarentegen zorgde voor discussies, escalaties en controlerend gedrag van de ouders. Patiënte besloot de opname met het besef dat het voor haar draaglijker was om zich naar haar ouders te schikken. Ze aanvaardde de zorg die haar ouders voorstelden, alsook de rolinvulling die vanuit de familie verwacht werd. Er volgden geen suïcidepogingen meer en de psychiatrische en psychologische begeleiding werd na enkele maanden in samenspraak afgerond.

In deze casus botsten zowel de patiënte, de familie, als de hulpverleners op een acculturatiekloof. Door een verschil in aanpak werd een familiaal conflict cultureel gekleurd, waarbij de spanningen sterk opliepen. Deze spanningen werden voor patiënte ondraaglijk, wat resulteerde in suïcidaliteit bij haar en een grote druk vanuit de familie. Toen zij meer openheid ervoer voor het perspectief en de gebruiken van haar erfeniscultuur, volgde een gedeeltelijk herstel in familiaal en psychisch evenwicht.

Conclusie

Integratie van zowel de erfenis- als de gastcultuur is een belangrijke taak van individuen en gezinnen met een migratieachtergrond. Intergenerationele spanningen over deze thema’s zijn normaal binnen de normatieve ontwikkeling van jongeren. Acculturatiekloven kunnen deze spanningen verergeren en leiden tot psychische klachten. De literatuur suggereert dat een erfeniscultuur-acculturatiekloof een negatieve invloed heeft op het familiaal klimaat en mentaal welzijn van jongeren.

Gastcultuur-acculturatie van zowel jongeren als ouders lijkt echter beschermend te werken tegen psychische problemen, ongeacht de aanwezigheid van een kloof. Het is daarom belangrijk dat hulpverleners een begripvolle en open houding aannemen, waarbij ze zowel de jongeren als de ouders ondersteunen in het vinden van een balans tussen erfenis- en gastcultuur.

Meer onderzoek is nodig, vooral binnen een Europese context, om de dynamieken tussen acculturatie, familiale dynamieken en psychisch welzijn beter te begrijpen.

Literatuur

1 Suyemoto KL, Trimble JE, Cokley KO, e.a. American Psychological Association APA Task Force on Race and Ethnicity Guidelines in Psychology. Race and Ethnicity Guidelines in Psychology: promoting responsiveness and equity. Washington: American Psychological Association; 2019.

2 Berry JW. Acculturation: a conceptual overview. In: Bornstein MH, Cote LR, red. Acculturation and parent-child relationships. 1ste ed. Mahwah: Erlbaum; 2006. p. 13-30.

3 Ryder AG, Alden LE, Paulhus DL. Is acculturation unidimensional or bidimensional? A head-to-head comparison in the prediction of personality, self-identity, and adjustment. J Pers Soc Psychol 2000; 79: 49-65.

4 Berry JW. Social and cultural change. In: Triandis HC, Brislin R, red. Handbook of cross-cultural psychology: social psychology. Boston: Allyn & Bacon; 1980. p. 211-79.

5 Berry JW. A critique of critical acculturation. Int J Intercult Relat 2009; 33: 361-71.

6 Nguyen A-MD, Benet-Martínez V. Biculturalism and adjustment: a meta-analysis. J Cross Cult Psychol 2012; 44: 122-59.

7 Costigan C, Dokis D. Relations between parent? Child acculturation differences and adjustment within immigrant Chinese families. Child Dev 2006; 77: 1252-67.

8 Koepke S, Denissen JJA. Dynamics of identity development and separation–individuation in parent-child relationships during adolescence and emerging adulthood – A conceptual integration. Dev Rev 2012; 32: 67-88.

9 Portes A, Rumbaut RnG. Immigrant America : a portrait. 2de ed. Berkeley: University of California Press Berkeley; 1996.

10 Szapocznik J, Kurtines W. Family psychology and cultural diversity: Opportunities for theory, research, and application. Am Psychol 1993; 48: 400-7.

11 Lui PP. Intergenerational cultural conflict, mental health, and educational outcomes among Asian and Latino/a Americans: qualitative and meta-analytic review. Psychol Bull 2015; 141: 404-46.

12 Telzer EH. Expanding the acculturation gap-distress model: An integrative review of research. Hum Dev 2011; 53: 313-40.

13 Birman D. Acculturation gap and family adjustment: findings with Soviet Jewish refugees in the United States and implications for measurement. J Cross Cult Psychol 2006; 37: 568-89.

14 Phinney JS, Ong A, Madden T. Cultural values and intergenerational value discrepancies in immigrant and non-immigrant families. Child Dev 2000; 71: 528-39.

15 Sun Q, Geeraert N, Simpson A. Never mind the acculturation gap: migrant youth’s wellbeing benefit when they retain their heritage culture but their parents adopt the settlement culture. J Youth Adolesc 2020; 49: 520-33.

16 Pascoe EA, Smart Richman L. Perceived discrimination and health: A meta-analytic review. Psychol Bull 2009; 135: 531-54.

17 Telzer EH, Yuen C, Gonzales N, e.a. Filling gaps in the acculturation gap-distress model: heritage cultural maintenance and adjustment in Mexican-American families. J Youth Adolesc 2016; 45: 1412-25.

18 Schwartz SJ, Unger JB, Baezconde-Garbanati L, e.a. Testing the parent-adolescent acculturation discrepancy hypothesis: A five-wave longitudinal study. J Res Adolesc 2016; 26: 567-86.

19 Marsiglia FF, Kiehne E, Ayers SL. Reexamining the acculturation gap: the relationship between the bidimensional parent-adolescent gap and risky behavior among Mexican-heritage adolescents. J Early Adolesc 2016; 38: 581-605.

20 Vedder P, Sam DL, Liebkind K. The acculturation and adaptation of Turkish adolescents in North-Western Europe. Appl Dev Sci 2007; 11: 126-36.

21 Liebkind K, Jasinskaja-Lahti I. Acculturation and psychological well-being among immigrant adolescents in Finland: a comparative study of adolescents from different cultural backgrounds. J Adolesc Res 2000; 15: 446-69.

22 Bornstein MH. The specificity principle in acculturation science. Perspect Psychol Sci 2017; 12: 3-45.