Bijna 20 jaar geleden beschreef ik in dit tijdschrift het 'Training in Community Living'-project, dat ik tijdens een studiebezoek in 1988 aan Dane County in Wisconsin (vs) leerde kennen als een alternatief voor psychiatrische zorg die hoofdzakelijk vanuit psychiatrische ziekenhuizen wordt verstrekt (Pieters 1990). In die tijd, die in het onderhavige boek wordt gekarakteriseerd als die van de ontwikkeling van community care of gemeenschapszorg (sinds 1980), bezochten pioniers zoals John Wing, Douglas Bennett, Geoff Shepherd, Leona Bachrach en Len Stein herhaaldelijk de lage landen. Zo vond ook hier de rehabilitatiegedachte haar weg naar de psychiatrie, en werd de basis gelegd van de gemeenschapspsychiatrie als complement - of alternatief - voor intramurale zorg. Jammer genoeg beseffen psychiaters nog steeds te weinig het belang van de organisatie van de (geestelijke) gezondheidszorg (ggz) als middel om lijders aan psychiatrische stoornissen betere uitkomsten te bieden. Getuige daarvan de geringe aandacht in tijdschriften, congressen en opleiding voor dit belangrijke aspect van ons werk. Het boek van Thornicroft en Tansella wil deze lacune vullen en doet dit op een exemplarische wijze. De auteurs baseren hun visie uitdrukkelijk op wetenschappelijke bevindingen (evidence), ervaring opgedaan in (pilot)projecten en op ethische overwegingen - die ik in het artikel van 1990 ook uitdrukkelijk noemde. Daarnaast heeft het boek de verdienste dat het helder geschreven en goed gestructureerd is, met gebruik van een tweedimensioneel matrixmodel. Door de combinatie van een tijdsdimensie (3 fasen: input, processen en uitkomsten) en een plaatsdimensie (regionaal, lokaal en individueel) kunnen kritische elementen voor de ggz die noodzakelijk zijn om de uitkomst bij patiënten te verbeteren, systematisch worden beschreven op een manier die klinisch bruikbaar is. Gemeenschapszorg wordt eenvoudigweg gedefinieerd als 'zorg dicht bij huis', en een moderne organisatie van de ggz dient volgens de auteurs te bestaan uit een evenwicht tussen gemeenschapszorg en opnamemogelijkheden. Daarbij houden ze ook rekening met de beschikbaarheid van middelen in verschillende landen: ze beschrijven een stepped-caremodel, gebaseerd op eerstelijns ggz met specialistische backup in ontwikkelingsgebieden, versterkt met een systeem van algemene ggz voor volwassenen. Dit laatste kan in landen met middelmatige inkomsten bestaan uit ambulante voorzieningen, gemeenschapsteams, acute opnamevoorzieningen en voorzieningen voor arbeidsrehabilitatie; in rijke landen kan men hier hooggespecialiseerde ggz-voorzieningen aan toevoegen, zoals gespecialiseerde dubbelediagnosevoorzieningen of assertive community treatment- (act)-teams. De wetenschappelijke onderbouwing van de verschillende genoemde bouwelementen wordt in het boek uitgebreid en kritisch besproken. De auteurs slagen erin in een kort bestek een aantal belangrijke problemen van de ggz helder te bespreken, zoals de combinatie van een lage dekking, de proportie van mensen die een behandeling nodig heeft en deze ook ontvangt, met een gebrekkige focus van de zorg, de mate waarin mensen die zorg ontvangen deze echt nodig hebben. Of het probleem van de aanvaardbaarheid van ggz-diensten, waarbij kennis over psychiatrische stoornissen, attitudes jegens psychiatrische patiënten (stigma) en discriminatie van deze mensen interageren. Belangrijke begrippen zoals 'herstel' en thema's zoals de betrokkenheid van ervaringsdeskundigen in de organisatie van zorg passeren de revue. Het hoofdstuk waarin de auteurs de ethische basis voor de organisatie van de ggz bespreken, is centraal in het boek. Zij pleiten daarin voor het expliciteren van waarden vroeg in de planningsfase van voorzieningen. Daarnaast worden op de verschillende niveaus (van regionaal, over lokaal naar individueel) essentiële basisprincipes benoemd om deze ethische fundering ook te realiseren. In een uitgebreid hoofdstuk, met verbatim commentaren van specialisten uit 25 landen, confronteert men evidence en ethische reflectie met de ervaring van ggz-werkers, in de vorm van 10 uitdagingen die het veranderingsproces van de ggz kunnen bedreigen. Het is onbegonnen werk om de inhoudelijke en didactische rijkdom van dit verbazend dunne boekje (voor zo'n complex en omvattend onderwerp) in een korte bespreking recht te doen. Het lijkt me verplichte literatuur voor psychiaters die hun rol van 'playing captain' in multidisciplinaire teams willen waarmaken en die willen meedenken over management en beleid. Ook voor opleiders en artsen in opleiding tot specialist, die het gebruik van kadertjes met 'sleutelboodschappen' aan het einde van elk hoofdstuk zeker zullen kunnen waarderen, is dit boek een echte aanrader.

 

G. Pieters