In psychotherapeutische gesprekken construeren therapeut en patiënt gezamenlijk betekenis. Deze betekenis komt interactioneel tot stand. Psychotherapie is daarmee een intrinsiek talige activiteit. De rol van de patiënt en de therapeut zijn hierbij verschillend: de patiënt brengt zijn of haar eigen ervaringen en inzichten in, in de hoop deze gedurende de therapie te transformeren. De therapeut probeert de patiënt te begeleiden in dit transformatieve proces, maar steeds gerelateerd en geratificeerd door de beleving van de patiënt. Je kunt een therapeutisch gesprek zien als een ontmoeting tussen twee experts. Het spreken van de patiënt is steeds leidend en centraal, maar de rol van de therapeut als gesprekspartner is in dit proces cruciaal.

Tijdens het spreken van de patiënt wordt de therapeut op elk moment opnieuw voor een communicatief dilemma geplaatst: Welke gespreksrol wordt hier van mij gevraagd? Is een (verbale) interventie nodig? En zo ja, wat voor type interventie is hier dan gewenst? Volstaat luisteren of is een meer sturende therapeutische interventie aan de orde? Als ik spreek, hoe geef ik dat dan talig vorm? De dagelijkse professionele activiteit van therapeuten bestaat uit een voortdurende inschatting welke therapeutische handeling gevraagd is en hoe ze die dan het best talig kunnen vormgeven. Verschillende therapiestromingen onderscheiden zich door het antwoord op die vraag: soms wordt een sturende therapeutrol voorgeschreven, terwijl andere scholen om een primair luisterende therapeut vragen.

In dit artikel geven wij een samenvatting van inzichten uit een promotieonderzoek naar het talige gereedschap van de therapeut. Op inductieve wijze zijn terugkerende gesprekshandelingen in therapiedata geselecteerd en is de vormgeving ervan met conversatieanalyse in kaart gebracht. Wat is de talige gereedschapskist waarvan therapeuten gebruikmaken? Hoe kunnen deze gereedschappen ingezet worden om gezamenlijk betekenis te creëren in een therapeutisch gesprek? Wat zijn de consequenties van de keuze voor specifiek gereedschap in de (al dan niet directieve) rol die de therapeut speelt in die betekenisconstructie?

methode

We bestudeerden de gespreksbijdragen van therapeuten met conversatieanalyse. Het materiaal is verzameld binnen de Ghent Psychotherapy Study, een onderzoek naar de werkzaamheid van psychodynamische en cognitieve gedragstherapie in de behandeling van patiënten met een depressie.¹ Bij alle deelnemers was een depressieve stoornis gediagnosticeerd, zij waren 18-65 jaar oud, woonden in Vlaanderen (België) en hadden voldoende kennis van de Nederlandse taal. Bovendien werd dominantie op verschillende persoonlijkheidsdimensies gemeten.

De patiënten werden gerandomiseerd toegewezen aan twee behandelingscondities: psychodynamische of cognitieve gedragstherapie. De 16-20 sessies vonden plaats in privépraktijken in de regio Gent (België). De deelnemende therapeuten waren klinisch psychologen die aanvullende trainingssessies hadden gevolgd over de toepassing van de betreffende therapiestijl.¹ De therapiegesprekken werden opgenomen en getranscribeerd. Voor de verschillende studies die onderdeel uitmaakten van dit onderzoeksproject werd een selectie gemaakt van tien casussen om in beide therapiemodaliteiten diverse gespreksfenomenen te kunnen onderzoeken.^1,2

In de conversatieanalyse bestudeert men de onderliggende procedures van taal aan de hand van opnames van alledaagse en professionele gesprekken. Met transcripten wordt daarbij de systematische wijze bestudeerd waarop taalgebruikers terugkerende (professionele) gesprekshandelingen uitvoeren. De aanname is dat deze organisatie normatief is: hoewel taalgebruikers kunnen afwijken van deze procedures, zullen afwijkende uitingen alsnog geïnterpreteerd worden in het licht van deze norm (als afwijkende uiting) en hierdoor een extra, gemarkeerde betekenis krijgen. Hierbij maakt men een onderscheid tussen de acties die gespreksdeelnemers uitvoeren (exploreren, suggereren, begrip checken, etc.) en de practices waarmee zij die acties realiseren (de talige wijze waarop ze die handelingen vormgeven, een vraag, een mededeling, etc.). Vervolgens kan men kijken naar de interactionele functie en consequenties van de keuze voor specifieke acties en practices voor het verdere verloop van het gesprek. Hierbij ziet men interacties steeds als een product dat de gespreksdeelnemers gezamenlijk tot stand brengen; het resultaat is de interactionele betekenis die de deelnemers zo construeren.

resultaten

In therapie staat het spreken van de patiënt centraal. Sessies beginnen met een vertelling van de patiënt. Bijdragen van de therapeut volgen later en zijn vaak korter en expliciet geconstrueerd als reactief op de bijdragen van de patiënt. De talige interventies zijn de gereedschappen van de therapeut. Met het oog op de overkoepelende behandelingsdoelen, worden ze strategisch ingezet.

Daarbij konden we de interventies plaatsen op een schaal van meer open en niet transformatief naar meer sturend en transformatief. Een open geformuleerde interventie wijkt niet of in slechts zeer beperkte mate af van de oorspronkelijke verwoording van de patiënt en geeft zo veel mogelijk ruimte voor vrije invulling in de daaropvolgende uiting. In de keuze voor een interventie kan een therapeut zijn bijdrage in de betekenisconstructie kalibreren en afstemmen. We zullen dit met een paar prototypische voorbeelden illustreren.

Technieken

Stilte

Aan het ene uiterste van het spectrum vonden we de stilte. De mogelijkheid tot vrije invulling is het sterkst bij volledige afwezigheid van taal. Dit geeft de patiënt ruimte voor verwerking en het ervaren van de emoties en gedachten die het spreken heeft veroorzaakt. In onze studie naar stiltes in psychodynamische therapiegesprekken maten we stiltes van zelfs 72 seconden.² Dergelijke opvallend lange gesprekspauzes komen als gezamenlijk product tot stand omdat beide sprekers zich kortstondig onthouden van hun recht om te spreken (vgl. ‘lapses’³).

Het is ook interessant om te kijken wat deelnemers na zo’n lange pauze doen; daarmee geven ze interactioneel betekenis aan die stilte. In de meeste gevallen wordt een stilte doorbroken door een uiting die het voorgaande gespreksthema voortzet.² Vaak geven patiënten dan een beschrijving of samenvatting van hun emotionele staat die door het gespreksthema en de bijbehorende associaties zijn veroorzaakt. Ook volgt op stiltes vaak een thematische afsluiting door introductie van een nieuw (sub)onderwerp in de aangrenzende beurt.²

Zowel bij thematische voortzetting als bij thematische afsluiting behandelen de sprekers de voorafgaande stilte niet noodzakelijk als problematische gespreksonderbreking. De stilte wordt geconstrueerd als wezenlijk onderdeel van het therapeutische gesprek. In de zeldzame gevallen waarin sprekers de stilte expliciet thematiseren, benoemen ze dan ook niet de afwezigheid van taal, maar de aanwezigheid van therapeutisch relevante (intrapsychische) processen die het spreken tijdelijk stilleggen.²

Spiegelen

Een ander prototypisch open interventie is het spiegelen van uitingen van de patiënt.⁴ Dit betreft het selecteren en weer terugspelen van elementen uit een voorgaande beurt. Een dergelijke interventie maakt gebruik van het repertoire van de patiënt zonder zelf nieuwe betekeniselementen toe te voegen. Door betekenisdragende elementen uit de taal van de patiënt te hergebruiken, zorgt de therapeut namelijk voor congruentie tussen de bijdragen en kan technische neutraliteit worden gewaarborgd. Tegelijkertijd kan spiegelen de patiënt op indirecte manier uitnodigen om te elaboreren en zo zelf betekenis toe te voegen, zoals in fragment 1. Het selecteren en spiegelen van het woord ‘moet’ lokt een omvangrijke verantwoording van de patiënt uit voor het anticiperen op de ontwikkeling van haar relatie in de toekomst: In regel 5 en 6 stelt de patiënt dat zij in haar prille relatie reeds rekening moet houden met de toekomst. De therapeut spiegelt aansluitend het woord ‘moet’ (regel 7). Na een korte gesprekspauze begint de patiënt het moeten vanaf regel 10 te verantwoorden door te voorspellen dat haar relatie mogelijk tot samenwonen en daarmee tot potentiële financiële consequenties zal leiden. In dit fragment kiest de therapeut voor het spiegelen van een enkel woord, therapeuten kunnen echter ook frases spiegelen waarbij de eigenlijke spiegeling dan soms wordt ingeleid met ‘en je zegt’ of ‘maar je zegt’.⁵

Herformuleren

Het teruggeven van woorden kan ook op meer transformatieve wijze worden gerealiseerd middels herformuleringen. Op de reeds genoemde schaal schuiven we daarmee op richting meer sturende interventies. Herformuleringen kunnen samenvatten (geïntroduceerd door dus of eigenlijk), een contrast of ontbrekend element toevoegen (gemarkeerd door maar of en), of specificeren in de vorm van relevante, individuele kernwoorden die voor een meer nauwkeurige verwoording zorgen.⁵ In fragment 2 doet de therapeut een dergelijke specificerende herformulering.

De patiënt vertelt in regels 1 t/m 4 hoe ze haar katten bij elkaar heeft geïntroduceerd. In regel 7 omschrijft ze dit als overwinning – waarmee ze de activiteit een zekere emotionele lading meegeeft. In regel 9 keert ze terug naar een beschrijving van de katten. In regel 11 stuurt de therapeut echter terug naar de vaardigheid (‘bemiddelen’) die tot de overwinning heeft geleid. In haar reactie in regel 12, ratificeert de patiënt deze specificatie door het bemiddelen als typerende eigenschap van haarzelf te benoemen. Het lokaal herinterpreteren en bewerken van beschrijvingen van de patiënt toont aandacht voor het narratief van de patiënt, stuurt de gespreksinhoud daarmee in therapeutisch relevante richtingen en zorgt voor thematische afsluiting.

Fragment 1. Spiegelen

Fragment 2. Herformuleren

Vierkante teksthaken geven aan dat de betreffende uitingen in overlap, dus gelijktijdig, zijn geproduceerd.

Completering

Een voorbeeld van een meer sturende interventie is het completeren van de uiting van de patiënt door de therapeut waardoor collaboratieve beurtsequenties ontstaan. Daarbij reikt de therapeut een voorstel aan voor het vervolledigen van een reeds geïnitieerde, maar nog hoorbaar incomplete beurt.⁶ De vormgeving hiervan geeft een mogelijke voortzetting voor completering van de uiting. Een dergelijke aanvulling is daardoor vrij interpretatief en zeer ingrijpend op de zinsconstructie van de ander. Het resultaat is een gezamenlijk spreken van patiënt en therapeut: ze produceren samen een enkele uiting met gedeeld auteurschap (regels 6-8 in fragment 3).

De patiënt beschrijft in regel 1 een beperkt gevoel van vrijheid en voegt in regel 3 hieraan toe dat ze dit verwacht te ervaren zodra ze zich in het diepe gooit. In overlap met het volgende responssignaal van de therapeut doet ze een aanzet om de beurt met ‘maar’ op contrasterende wijze uit te breiden (regel 6). De therapeut produceert hierop een mogelijk vervolg in regel 8. In zijn completievoorstel formuleert hij, namens de patiënt, een positieve houding. Hij vult voor de patiënt in dat zij hoop voelt. De therapeut doet met deze interventie aan sturing richting een meer hoopvolle kijk op de toekomst. In haar reactie in regels 10 en 12 wordt deze interpretatie geratificeerd door de patiënt.

Dergelijke interventies zijn zeer sturend. Ze kunnen laten zien dat therapeut en patiënt dermate op één lijn zitten dat ze gezamenlijk kunnen spreken. In andere gevallen kunnen ze ook heel dwingend een therapeutisch perspectief introduceren als gedeeld door de patiënt.

Strategische variatie en volgordelijkheid

In het voorgaande hebben we aan de hand van enkele illustratieve voorbeelden laten zien dat de therapeut door het gebruik van therapeutische interventies op verschillende wijze kon bijdragen aan gezamenlijke betekenisconstructie. Therapeuten toonden in de sessies dan ook een oriëntatie op het strategisch variëren in het gebruik en de vormgeving van hun talige technieken.

We observeerden in de opeenvolgende gespreksfasen een zekere volgordelijkheid: In de eerste fase, als patiënten een nieuw (sub)thema initieerden, stelde de therapeut zich terughoudend op door niet-transformatieve interventies te gebruiken. In de volgende fase, als de expositie potentieel compleet was, werden de technieken meer transformatief (bijvoorbeeld door te spiegelen of door interpretatieve interventies aan te reiken). De afsluitende fase werd gekenmerkt door transformerend werk dat in gezamenlijke inspanning tot stand wordt gebracht. Deze gezamenlijke inspanning uitte zich door een frequente en versnelde sprekerswissel en het gebruik van transformatieve technieken zoals collaboratieve beurtsequenties en/of herformuleren.

Fragment 3. Aanreiken van een mogelijke completering

Vierkante teksthaken geven aan dat de betreffende uitingen in overlap, dus gelijktijdig, zijn geproduceerd.

bespreking

Wij onderzochten de interactionele gereedschapskist van therapeuten vanuit conversatieanalytisch perspectief. De bijdragen van therapeuten blijken te rangschikken op basis van de mate waarin de therapeut een rol speelt in de gezamenlijke betekenisconstructie in therapiegesprekken. Dit vertaalt zich in een spectrum van meer of minder transformatieve therapeutische interventies. Aan het ene uiteinde van het spectrum is er de stilte als therapeutische interventie: hiermee neemt de therapeut deel in het proces in een afwezigheid van spreken (hij is echter nog steeds gesprekspartner en verantwoordelijk voor de co-constructie van het zwijgen). Aan het andere uiteinde vinden we collaboratieve beurtconstructies. Hier produceren therapeut en patiënt een enkele uiting in een gezamenlijk spreken met gedeeld auteurschap. De therapeut participeert daarbij actief in de betekenisconstructie door een deel van de uiting voor eigen rekening te nemen.

Deze categorisering van therapeutische handelingen is niet alleen analytisch van aard. Gedurende de verschillende fases zetten de therapeuten deze technieken op strategische wijze in en vertonen daarmee een oriëntatie op hun steeds variërende rol in de betekenisconstructie. Beginnend met minder transformatieve technieken, om vervolgens over gaan tot meer transformatieve bijdragen. Hiermee lijken therapeuten het initiatief bij de patiënt te leggen, om vervolgens gedurende het gesprek een meer sturende rol in te nemen.

Therapeuten laten dus een cruciale therapeutische vaardigheid zien: het inspelen en afstemmen op de lokale mogelijkheden en benodigdheden die de patiënt in gespreksbijdragen laat doorschemeren. De vakbekwaamheid van een psychotherapeut blijkt dus niet alleen uit het toepassen van zijn of haar kennis, kunde en technieken, maar vooral ook uit de virtuositeit waarmee hij of zij de interactie met de patiënt op- en voortdurend uitbouwt.

Inzicht in deze virtuositeit is ook relevant voor de praktijk. Door de verschillende therapeutische practices te identificeren, in kaart te brengen en hun functie in therapeutische gesprekken te onderzoeken, kunnen therapeuten dat gedrag evalueren en vergelijken. Ook is het mogelijk om te kijken of de gekozen (theoretische) uitgangspunten voor bepaalde therapiestijlen worden vertaald in concrete, talige gedragingen, en zo ja, hoe deze dan worden vormgegeven.

noot

*Dit artikel is gebaseerd op het promotieonderzoek van de eerste auteur.

literatuur

1 Meganck R, Desmet M, Bockting C, e.a. The Ghent Psychotherapy Study (GPS) on the differential efficacy of supportive-expressive and cognitive behavioral interventions in dependent and self-critical depressive patients: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2017; 18: 1-11.

2 Knol ASL, Koole T, Desmet M, e.a. How speakers orient to the notable absence of talk: A conversation analytic perspective on silence in psychodynamic therapy. Front Psychol 2020; 11: 1-15.

3 Hoey EM. How people arrive at, and deal with, discontinuities in talk. Res Lang Soc Interact 2015; 48: 430-53.

4 Ferrara KW. Therapeutic ways with words. New York: Oxford University Press; 1994.

5 Knol ASL, Huiskes M, Koole T, e.a. Reformulating and mirroring in psychotherapy: A conversation analytic perspective. Front Psychol 2020; 11: 1-12.

6 Lerner G. Collaborative turn sequences. In: Lerner G, red. Conversation analysis: Studies from the first generation. Amsterdam: John Benjamins; 2004. p. 225-56.