In het artikel Consultatieve psychiatrie in de huisartspraktijk van Visser en collega’s worden de begrippen ‘consultatie’ en ‘consult’ door elkaar gebruikt.¹ De leidraad Consultatie in de kinder- en jeugdpsychiatrie (KJP-leidraad) bundelt consult, consultatie, collegiaal advies, face-to-faceconsult en cotherapie tot een soort parapluterm.² Dit is met name verwarrend omdat, in historisch perspectief, handelingen en verantwoordelijkheden van deze methodieken onderling verschillen. Bij een consult vraagt een arts een collega-arts (consulent) zijn of haar patiënt te onderzoeken. Als de consulent de patiënt onderzoekt, is sprake van een verwijzing en een consult, waarna de consulent de verwijzer van zijn of haar bevindingen op de hoogte stelt. Daardoor ontstaat naast de behandelrelatie tussen de consultvragende arts en de patiënt de behandelrelatie patiënt-consulent. Beide artsen hebben een eigen behandelverantwoordelijkheid en juridische aansprakelijkheid ten opzichte van de patiënt.³

Consultatie volgens Caplan

Consultatie is een door Caplan ontwikkelde methodiek.⁴ Eind vorige eeuw is deze in Nederland ingevoerd in de ggz. Ggz-instellingen bieden hiermee andere hulpverleners en hun instellingen hulp aan bij stagnerende hulpverleningssituaties. Consultatiegever (ggz) en consultatievrager stellen een schriftelijk contract op over anonimiteit van de besproken persoon, vorm, frequentie, aantal consultatievragers per sessie, sessieduur en verslaglegging. Anders dan in teleconsultaties probeert de consultatiegever per sessie meerdere vragen van meerdere consultatievragers te behandelen. Consultatiegevers werken veelal met de balintmethode. Anders dan bij een consult is de consultatiegever in de caplanmethodiek geen cotherapeut/medebehandelaar. De consultatiegever gaat geen behandelrelatie aan met de besproken patiënt en is dus alleen verantwoording schuldig aan de consultvrager, niet aan de patiënt. Hij of zij is hoofdbehandelaar noch medebehandelaar, laat staan regiebehandelaar en hij of zij onderzoekt de patiënt zelden tot nooit.

Vragenderwijs poogt de consultatiegever de consultatievrager te helpen naar probleemverduidelijking en -oplossing. Hierbij worden alle deelnemende consultatievragers betrokken. Zodra de consultatievrager aangeeft verder te kunnen, mag een andere consultatievrager uit de groep een nieuw probleem in brengen. Komen de consultatievragers door de vragen van de consultatiegever niet tot een oplossing, dan schakelt de laatste over op alternatieven, inclusief een mogelijke indicatie voor verwijzing. Consultatiesessies in de door Caplan ontwikkelde methodiek duren 1-1,5 uur. Consultatievragers kunnen bijvoorbeeld zijn: huisartsen, maatschappelijk werkers, psychologen, geestelijken, politie en medewerkers in buurt- en wijkteams. Consultatiegevers zijn in de caplanconsultatie gediplomeerden: veelal in de ggz werkzame artsen, psychiaters, psychologen, maatschappelijk werkers en sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen.

Anonimiteit van de besproken persoon is in het ‘caplanmodel’ contractueel vastgelegd. In dit model heeft alleen de consultatievrager een behandelrelatie met de cliënt/patiënt. De consultatiegever heeft in dit model alleen een relatie met de consultatievrager, niet met de patiënt. Waar de consulent door diens behandelrelatie met de patiënt door deze aansprakelijk gesteld kan worden, geldt deze aansprakelijkheid door een cliënt in het caplanmodel niet voor de consultatiegever door de afwezigheid van een behandelrelatie.

Verwarring

Visser e.a. beschrijven in hun artikel een consultmodel, inclusief de bij dit model passende aansprakelijkheid van de vragende arts door de patiënt, maar noemt dit model consultatie. De tekst van het juridisch kader in de KJP-leidraad achten wij verwarrend: ‘Bij elke vorm van consultatie waarbij een kinder- en jeugdpsychiater contact heeft met een jeugdige als patiënt, is zij gehouden aan de beginselen die voortvloeien uit de WGBO en de Wet BIG. Met dien verstande dat zij bij consultatie géén behandelovereenkomst met de jeugdige aangaat.’² Het contact met de patiënt suggereert echter een behandelrelatie, maar die lijkt door gebruik van de term ‘consultatie’ te verdwijnen. Hier lijkt sprake van een omkering.

Over de terminologie ‘geconsulteerd’, meldde de KNMG: ‘Er bestaat geen wet- of regelgeving betreffende de begrippen consult en consultatie en begrippen die niet voorkomen in wet- of regelgeving behoeven geen nadere definiëring.’ De KNMG acht ‘artsen voldoende beschermd tegen aansprakelijkheid voor zover deze zich beperken tot handelingen waartoe ze bevoegd en bekwaam zijn.’ Echter, tuchtrechtuitspraken over aansprakelijkheid lijken niet altijd eenduidig. Zo kreeg een liaisonpsychiater-regiebehandelaar een tuchtrechtelijke waarschuwing omdat hij, abusievelijk, het somatisch medicatiebeleid dacht te kunnen overlaten aan een internist-medebehandelaar. Daarentegen kreeg alleen een consulterende huisarts een tuchtrechtelijke waarschuwing voor een verkeerde diagnose – vitamine B12-deficiëntie ten gevolge van metforminemedicatie bij een patiënt met diabetes mellitus type 2 – maar de door hem geconsulteerde psychater niet. (Het Farmacotherapeutisch Kompas vermeldt dat bij metformine vaak (1-10%) vitamine B12-deficiëntie kan optreden.)^5-7 Deze psychiater had ook de juiste diagnose gemist en een conversie gediagnosticeerd. De KJP-leidraad is hierover duidelijk: ‘Het [consultatie]advies is gebaseerd op de verkregen informatie. Daardoor is het advies per definitie beperkt en is terughoudendheid met betrekking tot bijvoorbeeld het stellen van een diagnose nodig.’

Strikte definitie consultatie

De voorgestelde vier consultatiemodellen in de KJP-leidraad, waarvan slechts één model voldoet aan de caplanconsultatieregels, zullen de tuchtrechtelijke eenduidigheid niet bevorderen.² Daarom stellen wij voor om de term ‘consultatie’ te beperken tot de op de caplanmethode gebaseerde methodiek, toegepast door in die methodiek opgeleiden. Is dit níét het geval, dan spreken we van een consult en is alleen de consultvrager door de patiënt aansprakelijk te stellen.

Naast aansprakelijkheid door de patiënt verschillen consult en consultatie ook in rapportage en verslaglegging. Bij consultatie volstaat directe mondelinge informatie door de consultatiegever, die zelf niet verplicht is schriftelijk te rapporteren. Consult- en consultatievrager, maar ook de consulent, rapporteren wel verplicht hun overleg en diagnostiek in hun elektronische patiëntendossiers. Anders dan de KNMG achten wij duidelijker definiëring van en onderscheid tussen consult en consultatie dus wel zinvol.

Bij consult én consultatie mag men, volgens ons, ervan uitgaan dat de vragende arts verantwoordelijk is en blijft voor de somatische diagnostiek en behandeling en het eigen specialisme. Uiteraard mogen we van consulenten en consultatiegevers verwachten dat zij op de hoogte blijven van ontwikkelingen in de geneeskunde voor zover het handelingen betreft waartoe ze bevoegd en bekwaam zijn. Tegelijkertijd is specialistische kennis verwachten in andere domeinen dan het eigen specialisme irreëel. Wij adviseren daarom rapporteurs in hun rapportages aan consult- en consultatievragers melding te maken van de eigen bevoegd- en bekwaamheden én in hun adviezen suggesties te geven over, volgens hen, relevant verder lichamelijk en laboratoriumonderzoek, alsook verdere doorverwijzingen.

Literatuur

1          Visser EAH, Kregting BHCM, Olde Hartman TC, e.a. Consultatieve psychiatrie in de huisartspraktijk. Tijdschr Psychiatr 2023; 65: 549-54.

2          Leidraad consultatie in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Utrecht: Ned. Ver. voor Psychiatrie; 2020.

3          Jenner B, Jenner JA. Ziekenhuispsychiatrie. In: Jenner JA, red. Interventies in de psychiatrische praktijk. Amsterdam: Boom; 2020. p. 251-3.

4          Caplan G. Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Book; 1964.

5          David SH. Metformin-induced vitamin B12 deficiency presenting as a peripheral neuropathy. South Med J 2010; 103: 3265-7.

6          Smulders YM. Metformine veroorzaakt wel degelijk B12-deficiëntie. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A2351.

7          Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Metformine. ww.farmacotherapeutischkompas.nl/bladeren/preparaatteksten/m/metformine