Taal is het belangrijkste middel voor elke psychiater en psychotherapeut en kan woorden geven aan een voor patiënten verwarrend innerlijk leven of onbegrijpelijk gedrag. Taal kan hen ook inspireren iets te gaan doen of iets te veranderen. Het gebruik van metaforen in de taal versterkt deze functies. Door het overdrachtelijk gebruik van woorden wordt in een metafoor een sterk beeld opgeroepen dat verder geen uitleg behoeft.

Een van de eersten die over metaforen schreef, was Aristoteles. De kracht van een goede metafoor is haar levendigheid en de mogelijkheid de ander te verrassen met een nieuw inzicht. In een metafoor wordt de betekenis van een woord overgebracht naar een ander woord. Het is een actief proces van de spreker ofwel een taaldaad. Het vinden van nieuwe geslaagde metaforen is volgens Aristoteles een kunst die maar weinig mensen verstaan. Het gaat immers om gelijkenissen die in eerste instantie niet voor de hand liggen, maar tegelijkertijd niet te vergezocht zijn en gelijk herkend worden.

Geslaagde metaforen kunnen staande uitdrukkingen in de taal worden. Bij veel gebruik raken ze zelfs wat versleten, zoals in onze tijd ‘voetbal is oorlog’, ‘het zit tussen de oren’ of het ‘glazen plafond’.

De definitie van metaforen is niet scherp en voldoet qua creativiteit ook lang niet altijd aan het uitgangspunt van Aristoteles dat ze een nieuw idee oproepen. Zo wordt medisch taalgebruik in de psychiatrie wel als metafoor opgevat, vaak in een kritische context. Het benoemen van psychose of depressie als ziekte richt de psychiater op het behandelen of bestrijden van symptomen. Dit versluiert andere mogelijke perspectieven en hindert een weg naar een breder herstelproces. Los van wat je daarvan vindt, maakt het duidelijk dat een metafoor een sterk sturend principe kan vormen voor de betekenis die we aan verschijnselen geven. In deze bijdrage ga ik in op de rol die metaforen in ons psychiatrisch discours spelen.

Gebruik van metaforen in de psychiatrie

In het boekje Metaforen in de GGZ zijn honderden metaforen geïnventariseerd die in de praktijk van alledag benut worden.¹ Het illustreert dat veel behandelaars er graag gebruik van maken. Sommige zijn leuk gevonden, andere wellicht al te vanzelfsprekend. Wat overigens niet wil zeggen dat ze in de patiëntenzorg niet erg nuttig kunnen zijn. Het kunnen metaforen zijn die weergeven in welke toestand de patiënt zich bevindt of waar hij of zij onder lijdt, zoals ‘met een blok aan je been kun je niet vooruitkomen’ of ‘het lijkt alsof de rookmelder te scherp is afgesteld’ als uitleg voor de rol van de amygdala bij paniekstoornissen. Maar de metafoor kan ook meer aan het beloop van de behandeling gekoppeld zijn zoals ‘elke wending is een wen-ding’ of ‘een telefoon heeft ook een oplaadmoment nodig’.

Onderzoek

De laatste paar jaar is meer onderzoek naar het gebruik van metaforen op gang gekomen. Zo bleek uit een kwalitatieve studie dat voor patiënten een depressie een ‘monster’, een ‘saboteur’ of een ‘haast onoverwinnelijke tegenstander’ kan zijn.² Na een cognitieve gedragstherapie spraken patiënten over het ‘krijgen van gereedschap’, het ‘wekelijks verwijderen van tandsteen’ of ‘de megafoon van negatieve gedachten leren uitzetten’. Mensen die een psychodynamische therapie hadden gekregen, spraken meer over ‘ontbrekende puzzelstukjes aangereikt krijgen’, ‘boren naar diep verborgen emoties’, ‘draden ontwarren’ of ‘wekelijks de vuilnisbak legen’. Medicatie werd gezien als ‘weer olie in de machine krijgen’ of ‘een veilige bodem leggen’.²

In vervolgonderzoek bleken CGT-behandelaars meer gebruik te maken van door de therapeut geïnitieerde metaforen.³ Gedragsverandering is als ‘leren autorijden’: het kost aanvankelijk veel inspanning en je maakt veel fouten, maar oefening baart kunst en uiteindelijk zal het automatisch gaan. Voor velen is dat overtuigend en geeft hoop op moeizame momenten. Psychodynamische therapeuten daarentegen werkten bij voorkeur met door de patiënt geïnitieerde metaforen die vaak al zoekend naar de juiste woorden tot stand kwamen tijdens de behandeling.

Deze werkwijze van psychodynamische therapeuten lijkt nog steeds in lijn met die van Freud, die veel over beelden en herinneringen van zijn patiënten schrijft, maar zelf weinig specifieke metaforen aanreikt. Toch hebben twee van zijn metaforen de tand des tijds overleefd: de ‘ijsberg’ als beeld voor de verhouding tussen het bewuste ten opzichte van het veel grotere en onder water gelegen onbewuste, en het ‘oedipuscomplex’ als de ongeweten wens de plaats van een boven je gestelde autoriteit in te nemen door deze uit de weg te ruimen. Deze metafoor kan nog breder geïnterpreteerd worden en verwijst dan naar de jaloezie die iemand kan beleven in alle vormen van triadische relaties.

De aantrekkelijkheid van het gebruik van metaforen

Een therapie die sterk gebaseerd is op metaforen is schematherapie. Er worden modi onderscheiden zoals het kwetsbare kind, het boze kind, de eisende ouder of de gezonde volwassene die een beeld oproepen van patronen van zelfbeleving. Ze helpen om deze te herkennen. Tegelijkertijd richten ze de zelfbeleving, waardoor ze ook inperkend kunnen uitwerken. De metaforen uit de schematherapie spelen zelfs buiten de spreekkamer een rol, want in het dagelijks leven komen verwijzingen naar een modus waarin iemand zit geregeld voor. Wellicht heeft de relatief grote populariteit van schematherapie te maken met de voor velen goed gekozen en herkende metaforen.

In de samenleving berust de reclamewereld bijna geheel op het vinden van aansprekende metaforen: ‘Stop een tijger in je tank’ of ‘Proef het paradijs’ (voor een reep chocolade). Ook in de politiek wordt veelvuldig gebruikgemaakt van metaforen. Ze helpen om zaken aanschouwelijk te maken en kiezers emotioneel te raken. Zo deelde de minister-president van Nederland mee niet te willen happen naar elk stuk rood vlees dat (een oppositiepartij) in de arena gooit. Of ‘de strijd tegen corona is geen sprint, het is een marathon!’ Ook het ‘zwartepieten’ en ‘in de loopgraven terugtrekken’ genieten in deze context veel populariteit.

Dit roept de vraag op hoe werkzaam metaforen zijn. Uit een meta-analyse van 92 studies bleken politieke metaforen in vergelijking met letterlijk taalgebruik voor proefpersonen iets overtuigender te zijn.⁴Het ging er dan bijvoorbeeld om geloof te hechten aan feitelijkheden, mee te gaan in het toeschrijven van verantwoordelijkheid of overnemen van politieke voorkeuren. De gemiddelde effectgrootte was met 0,11 echter beperkt. In psychotherapieonderzoek kon ik geen kwantitatieve studies naar effecten vinden. Wel dat patiënten achteraf een metafoor die hen iets deed zich vaak nog erg goed weten te herinneren.⁵

Personaliseer metaforen

Villatte e.a. geven aanwijzingen hoe we een succesvolle metafoor kunnen opbouwen in de klinische praktijk.⁶ In bewerkte vorm komt het hierop neer. Zorg dat de metafoor:

– Verwijst naar een op de voorgrond staand klinisch probleem in de behandeling, dus de depressie, angst, het trauma etc.

– Een element bevat dat de patiënt nu mist. Bijvoorbeeld bij niet kunnen verwerken van een trauma: ‘de herinnering in de boekenkast plaatsen’. Of bij ontbreken van hoop ooit in staat te zijn te veranderen: ‘elke rups wordt ooit een vlinder’.

– Aansluit bij de persoon van de patiënt, diens opleidings­niveau, culturele context, religie, of passies. Bijvoorbeeld bij iemand die veel hardloopt, spreken over ‘volhouden’ of ‘het goede gevoel na afloop’. Of bij een persoon die zich graag optrekt aan grote voorbeelden de uitspraak van Churchill ‘never let a good crisis go to waste’. Bij iemand die het in therapie alleen maar goed wil doen: ‘het lijkt of je me ziet als een baas die wekelijks een volledig rapport verwacht over de stand van zaken’. En iemand die zich sterk in de hoek gezet voelt: ‘helpen weer op het podium te durven staan’.

Een kunst

We gebruiken geregeld algemeen bekende metaforen in behandelingen. Het zijn vaak metaforen waar de behandelaar zelf een voorliefde voor heeft of die gelieerd zijn aan een bepaalde therapievorm. Daarnaast kunnen we door de patiënt geïnitieerde metaforen uitwerken.

Goed gekozen metaforen beklijven na behandeling en kunnen daarmee ervaringen van de patiënt in zijn of haar leven vormen en richting geven. Sommigen stellen daarom dat het kunnen toepassen van metaforen een potentieel werkingsmechanisme is van therapie en daarom veel systematischer onderzocht moet worden.⁵ Toch denk ik dat het vinden van een passende metafoor in behandelcontacten vooral een kunst is. Het lijkt me wat veel om daaraan de eis te stellen van genialiteit, zoals Aristoteles deed. Goed genoeg mag zijn dat het leidt tot een ervaring van herkenning, inspiratie en tevredenheid bij zowel patiënt als therapeut.

literatuur

1 Eertwegh van den L, Heycop ten Ham van B. Beelden bij behandeling. Houten: Prelum; 2019.

2 Malkomsen A, Røssberg JI, Dammen T, e.a. Digging down or scratching the surface: how patients use metaphors to describe their experiences of psychotherapy. BMC Psychiatry 2021; 21: 533.

3 Malkomsen A, Røssberg J, Dammen T, e.a. How therapists in cognitive behavioral and psychodynamic therapy reflect upon the use of metaphors in therapy: a qualitative study. BMC Psychiatry 2022; 22: 433.

4 Brugman B, Burgers C, Vis B. Metaphorical framing in political discourse through words vs. concepts: A meta-analysis. Language and Cognition 2019; 11(1): 41-65.

5 Guanlin YU, Ruixuan L, Wencai Z. Therapeutic metaphors: Theories, empirical efficacy and underlying mechanisms [J]. Advances in Psychological Science 2022; 30: 1546-60.

6 Villatte M, Villatte JL, Hayes SC. Mastering the clinical conversation: language as intervention. New York: Guilford; 2016.