Ik hoefde geen moment na te denken toen ik werd gevraagd beide boeken van de American Psychiatric Association (apa) over Amerikaanse behandelrichtlijnen te recenseren. Je bent tenslotte niet voor niets hoogleraar evidence-based psychiatrie. Opgetogen begon ik een zoektocht door het dikste boek van ruim 1600 pagina's: de richtlijnen zelf. Ik besloot het dunnere boek dat bedoeld is als zakboek voor dagelijks gebruik, nog even dicht te laten. Om maar meteen met de deur in huis te vallen: de zoektocht door de Amerikaanse richtlijnen viel me bar tegen. Ik kan u dan ook niet aanraden om dit prestigieus ogende richtlijnenboek aan te schaffen, en ik zal hieronder vertellen waarom. Het richtlijnenboek van de apa bevat dertien richtlijnen, variërend van psychiatrisch onderzoek tot hiv/aids. Volgens de apa worden de onderwerpen van haar richtlijnen geselecteerd aan de hand van het frequent voorkomen van psychiatrische stoornissen of hun belang voor de klinische praktijk. De apa is met het richtlijnenproject begonnen in 1989 en publiceerde haar eerste richtlijn in 1993. Het primaire doel van het project was de psychiatrische patiëntenzorg in Amerika te verbeteren en psychiaters te helpen bij klinische beslismomenten. Wanneer we het richtlijnenboek nader bekijken blijkt het een bundeling te zijn van alle tot nu toe uitgegeven apa-richtlijnen. Al deze richtlijnen (of grote delen ervan) zijn tot op heden gepubliceerd in het American Journal of Psychiatry. Daarnaast zijn de richtlijnteksten voor iedereen toegankelijk via de apa-website, Psychiatric Practice Section, www.psych.org. De bundeling van alle apa-richtlijnen heeft tot gevolg dat naast recent verschenen richtlijnen, ook sterk verouderde richtlijnen opgenomen zijn, zoals die over dementie uit 1997 of paniekstoornis uit 1998. Twee richtlijnen uit 2006 zijn in het boek te vinden, zoals de derde editie van de richtlijn eetstoornissen en de tweede editie van de richtlijn middelenafhankelijkheid. Zeven van de dertien opgenomen richtlijnen zijn (sterk) verouderd. De apa heeft hiervoor een oplossing gevonden: voorafgaand aan de hoofdstukken waarin de richtlijnteksten staan, is een korte tekst toegevoegd die 'guideline watch' gedoopt is. Deze 'guideline watches' zijn jammer genoeg niet geschreven met behulp van een literatuuronderzoekmethode die de proef van de evidence-based medicine kan doorstaan. In plaats daarvan geven één of twee auteurs een nogal impressionistische update van het betreffende onderwerp. De apa distantieert zich in de algemene inleiding van deze updates door te stellen dat ze niet opgevat moeten worden als geaccordeerd beleid van de apa, maar als de mening van de auteurs en de uitvoerende commissie van de betreffende richtlijn (apa 2006, p. ix). Dat meer dan de helft van de richtlijnen die in het boek opgenomen zijn, verouderd is en slecht geüpdatet, is niet het enige probleem dat ik met dit boek heb. Een nog groter probleem heb ik met de methode waarmee de richtlijnen gemaakt zijn. In Nederland zijn we verwend met de inzichtelijke, wetenschappelijke methode van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg cbo waarmee de multidisciplinaire richtlijnen zijn gemaakt. Deze methode geeft per onderzoeksvraag aan met welke trefwoorden welke evidentie in de wetenschappelijke literatuur is gevonden. In de lay-out van de richtlijn wordt duidelijk waar de evidentie ophoudt en de consensus begint. De Amerikaanse behandelrichtlijnen zijn verhalend opgesteld, waardoor het hele methodologische proces ondoorzichtig blijft. Een derde probleem is de laffe wijze waarop de apa haar aanbevelingen doet. In plaats van stelling te nemen vóór klinische handelwijzen die in de richtlijn als evidence-based worden aangeduid en tégen behandelingen die niet bewezen effectief zijn, wordt in de inleiding gesteld dat 'the ultimate judgement regarding a particular clinical procedure or treatment plan must be made by the psychiatrist in light of the clinical data presented by the patient […]' (apa 2006, p. vii). Ik begrijp niet hoe men met deze achtergrond een document kan publiceren dat zegt psychiaters te helpen met hun klinische beslissingen. Ook in de diverse richtlijnen komen dit soort ambigue adviezen voor. Bij de richtlijn over het psychiatrisch onderzoek staat bijvoorbeeld dat een lichamelijk onderzoek en een laboratoriumonderzoek zinvol kunnen zijn bij de beoordeling van het psychiatrische beeld. Wat een clinicus natuurlijk wil weten is wanneer hij welk type onderzoek moet uitvoeren. Aan open deuren van de apa-richtlijnen heb je eigenlijk niets. Het dunnere zakboek voor dagelijks gebruik lost deze problemen ook niet op. Onze richtlijnen zijn beter van opzet, vaak van recentere datum en even toegankelijk als de in dit boek samengebrachte apa-richtlijnen (www. ggzrichtlijnen.nl). Wil iemand desondanks weten wat de apa-richtlijn over een bepaald onderwerp zegt, dan raad ik hem aan de apa-website te bezoeken of de richtlijn in het American Journal of Psychiatry op te slaan. U kunt uw geld beter aan zinvolle boeken besteden.

A.J.L.M. van Balkom