Kwaliteit van zorg is vaak een loze kreet die bovendien te pas en te onpas wordt gebruikt. En dat terwijl van de huidige gezondheidszorg mag worden verwacht dat er goede kwaliteit wordt geleverd en er daarom een heldere visie op kwaliteit is. A fortiori geldt dit voor de Nederlandse psychiatrie; deze is immers al zo ver dat er over uiteenlopende onderwerpen richtlijnen bestaan voor de beroepsgroep psychiaters en er gewerkt wordt aan multidisciplinaire richtlijnen. De richtlijnen bevatten tot nog toe in het algemeen algoritmes die behulpzaam zijn bij het handelen in het individuele geval. Moeten wij ons daarmee tevreden stellen? Het antwoord is zowel ja als nee. Louter de toepassing van behandelrichtlijnen zegt helaas te weinig over de totale kwaliteit van zorg in een instelling. Deze wordt immers mede bepaald door de snelheid waarmee hulp wordt geboden. En in de tweede plaats door de toegang tot allerlei aspecten van zorg, bijvoorbeeld goede verpleegkundige zorg, de kwaliteit van het diagnostisch onderzoek, de perceptie van de zorg door de patiënt en de familie. Ook de mening van de behandelaar zelf over de kwaliteit van zorg is van belang. Niet in de laatste plaats is de uitkomst van het zorgproces een onderwerp van kwaliteitsbeleid: de meetbare verbetering van het functioneren en de kwaliteit van leven, de minimalisering van sociale en economische schade, en dit in samenhang met reductie of stabilisatie van de symptomatologie.

In de huidige storm van veranderingen in ons zorgsysteem, voor de waardering en de financiering ervan, wordt het steeds belangrijker om kwaliteit in maat en getal uit te gaan drukken. Deze vraag komt van de zijde van zowel de zorginstellingen zelf, als van patiënten, verwijzers, verzekeraars alsmede de overheid. Gezondheidszorgvoorzieningen en individuele beroepsbeoefenaren die zichzelf serieus nemen, streven dan ook naar meetbare kwaliteitsverbetering. En dat is niet zo simpel. Het ontwikkelen van methodes om de kwaliteit van zorg te onderzoeken is in het buitenland inmiddels al een zaak geworden van overheidsinstanties, professionele verenigingen, belangengroeperingen, verzekeringen en accrediterende organisaties. Het gezamenlijke doel is om de elementen van kwaliteitszorg te definiëren en systemen te ontwerpen om deze te registreren en te rapporteren.

Dit boek bevat twee rapporten van American Psychiatric Association (apa)-werkgroepen (task forces) over kwaliteit in psychiatrische zorg, en biedt daarmee een klinisch raamwerk voor kwaliteitsmeting. Het voorziet daarnaast in voorbeelden van indicatoren voor de kwaliteit van gezondheidsplannen, -voorzieningen en -systemen. Beide werkgroepen gebruikten overeenkomstige ontwerpen en definities, stelden prioriteiten en onderscheidden deze naar specifieke populaties, zoals ouderen, langdurig zorgafhankelijken en mensen met ontwikkelingsstoornissen. Ook werd onderscheid gemaakt naar verschillende diagnostische categorieën, zoals stemmingsstoornissen, schizofrenie en verslavingen.

Vervolgens zijn belangrijke aspecten van patiëntenzorg bestudeerd en werd een kwaliteitsraamwerk geconstrueerd dat dimensies omvat als toegang, effectiviteit, perceptie van de geboden zorg en de uitkomst ervan. Voor het kinderpsychiatrisch gedeelte is ook de preventie opgenomen. Voor al deze dimensies in het raamwerk worden doelen beschreven evenals de daarbij passende voorbeelden van indicatoren. Ik leg dat uit. Onder het kopje 'toegang' wordt bij 'toegang tot psychosociale behandeling' als doel gesteld dat patiënten met een borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) een psychotherapeutische behandeling kunnen krijgen. De bijbehorende indicator is dan: 'toegang tot psychotherapie voor patiënten met BPS'. Een voorbeeld van een andere indicator, onder hetzelfde kopje 'toegang', maar vervolgens bij 'toegang tot gespecialiseerde voorzieningen' is: 'de beschikbaarheid van ect algemene psychiatrie tijdschrift voor psychiatrie 45 (2003) 7 381 voor patiënten die daarvoor geïndiceerd zijn'. Tot zover de systematiek van het kwaliteitsraamwerk. Op basis van deze systematiek geeft de task force een aantal nadere uitwerkingen. Ik geef weer een voorbeeld. Onder het kopje 'toegang' bij 'toegang tot effectieve medicatie' wordt op basis van de behandelrichtlijn van de apa gesteld dat de nieuwe (atypische) antipsychotica geschikt zijn als eerstekeusmiddel bij de behandeling van schizofrenie. De indicator die daarbij past is 'toegang tot atypische antipsychotica voor patiënten met schizofrenie'. Nu kan worden gemeten of in het geneesmiddelenformularium van die instelling geen restricties ten aanzien van het voorschrijven van atypische antipsychotica staan. Een tweede meting kan zich richten op het percentage van patiënten met schizofrenie in een gegeven instelling die atypische antipsychotica krijgen voorgeschreven. De zorgstandaard, behorend bij deze indicator is 20-40%; deze standaard is op basis van de beschikbare evidentie vastgesteld.

In het tweede deel van het boek wordt volgens dezelfde systematiek een uitwerking richting kinder- en jeugdpsychiatrie gegeven. Deze is uitvoeriger en naar mijn mening completer en inzichtelijker, vooral door het grotere aantal voorbeelden dan in het eerste deel over volwassenen. En daardoor is dit deel didactisch gezien zonder meer beter, inspirerender. Bestudeer dus vooral het tweede deel, ook al bent u uitsluitend werkzaam in de volwassenenpsychiatrie!

Met behandelrichtlijnen zijn we dus een eind op weg. Mede op grond hiervan zal nu de slag moeten worden gemaakt naar indicatoren en de daarbijbehorende metingen en standaarden. Dit boek is geschikt voor alle volwassenen- en kinderpsychiaters die concreet in kwaliteitsbeleid geïnteresseerd zijn of betrokken zijn bij serieuze kwaliteitsprojecten in hun instelling, bijvoorbeeld het schrijven van behandelprogramma's.

D.P. Ravelli