‘Te veel nog wordt het psychiatrische onderzoek gekenmerkt door reductionisme, lineair-causale pathogenese en een traditionele nosologie. Een ander metatheoretisch model lijkt nodig in de psychiatrie.’ Deze vaststellingen zijn te vinden in het uitmuntende artikel van Sabbe en Giltay in dit tijdschrift van juni 2024.¹ Een systemisch georiënteerde en netwerkgerichte benadering biedt meer mogelijkheden om de complexiteit van psychopathologie te begrijpen. Zoals ook Scheepers in haar commentaar op het artikel in hetzelfde nummer kernachtig verwoordt:² ‘Meer reciproque circulariteit, complexiteit, systemisch, dynamisch en ruimte gevend aan betekenisgeving. Dat lijkt mij een uitnodiging die we niet kunnen weigeren.’

Complexiteit heeft een dynamisch karakter. Levende organismen zijn complexe dynamische systemen. Ze kunnen evolueren in de loop van de tijd, in continue interactie met de omgeving.  ‘(…) waardoor voorspelling moeilijk is’. Dit in sterk contrast met de huidige stand van zaken die de auteurs treffend samenvatten als: ‘Deze wetenschappelijke kennis wordt veelal gekenmerkt door lineair-oorzakelijke verbanden, reductionisme, en traditionele classificatiesystemen zoals de DSM-5-TR.’

Sabbe en Giltay besluiten met enkele epistemologische beschouwingen. Twee ervan zijn voor mijn reactie op hun artikel van belang. Ten eerste: ‘Complexiteit is niet terug te voeren naar onzekerheid; het is de onzekerheid in de kern of het hart van rijkelijk georganiseerde systemen.’ Dit werpt een totaal ander licht op de arts-patiëntrelatie, diagnostiek en behandeling, die dus dynamisch en niet statisch van aard zijn. Onzekerheid as such inbegrepen. (p. 263).

Ten tweede: ‘Hierbij betreft deze verbinding niet enkel het informatieverwerkend apparaat, maar vooral de betekenisgeving, (…)’. De mens is wezenlijk een narratief wezen. Elke mens is bijgevolg particulier én uniek. Én dus complex.

Ecce homo

Terecht wijzen de auteurs op de open menselijke systemen bij zelforganiserende complexe dynamische systemen. Waar knelt het schoentje evenwel? De complexe dynamische systeemtheorie an sich is een mogelijke verklaring van het ‘levende leven’. Ze ontbeert echter een antropologische basis om van een menselijk levend leven te kunnen spreken. Voor de psychiatrische theorie en praktijk is daarenboven een klinische antropologie noodzakelijk die psychopathologie als uitgangspunt neemt om menselijke fenomenen te verklaren. Kan dit?

Een belangrijke kandidaat vormt de antropopsychiatrie.^3-5 Het is een integratie van de moderne psychiatrie en twee menswetenschappen, de filosofie en de psychoanalyse. Centraal staat de metafoor van het kristalprincipe van Sigmund Freud.⁶ Kristal is – inderdaad – kristalhelder, transparant. Valt het uiteen, dan breekt het in ontelbare stukken volgens breuklijnen die er vooraf al waren. Zo heeft de mens in zich ‘barsten’ die pas bij manifeste psychopathologische ontregeling tot uiting komen. De mens is op zich een onaf wezen. Elke mens is in se kwetsbaar, breekbaar.

De moderne psychiatrie kan zich daarom herbronnen in het baseren van complex dynamisch systeemdenken op een klinische antropologie.

Een filosofisch scheermes

‘Eenvoud is het kenmerk van het ware’ is een bekend citaat van Herman Boerhaave (1668-1738). Ze is exemplarisch voor een wetenschapsfilosofie die waarheidszoekend is. Hoe kunnen we dit te combineren met de wetenschap van complexe systemen zonder in reductionisme en simplificering te vervallen? Het ei van Columbus is het filosofisch spaarzaamheidsprincipe, beter bekend als het scheermes van Ockham. Er bestaan talloze definities en omschrijvingen van dit concept. Een heel eenvoudige (!) en heldere omschrijving is te vinden bij Salman Rushdie:⁷ ‘Ockham’s razor is a conceptual knife, a knife of theory, that cuts through a lot of bullshit by reminding us to prefer the simplest available explanations of things to more complex ones.’

Dit houdt in dat alle onnodige verklaringen worden ‘weggeschoren’ waardoor de eenvoudigste verklaring voor een bepaalde theorie overblijft. Een bekend voorbeeld komt uit de kosmologie. Het heliocentrisme (de aarde draait rond de zon) is een eenvoudiger en waarheidsgetrouwer theorie dan het geocentrisme (de zon draait rond de aarde). Die laatste kon zich alleen met verschillende ad-hoc-hypotheses staande houden om falsificatie te voorkomen.

Voor zover bekend is de combinatie van ‘simplex’ en ‘complex’ nog zo goed als onontgonnen terrein in de psychiatrie. Wel is er enige verandering merkbaar, in concreto wat de DSM-classificatie betreft. Delespaul e.a. pleiten voor een beperkt aantal brede syndroomgroepen.⁸ Wat nog ontbreekt in dit waardevol voorstel is een dynamische basis. De antropopsychiatrie heeft het over vier typisch menselijke basispathologieën met een dynamische interactie in en tussen deze. Eenvoud van de dynamiek en dynamiek van eenvoud dus.

Het dynamiet van de dynamiek

Sabbe en Giltay stellen dat complexe dynamische systemen inherent onvoorspelbaarheid en onzekerheid inhouden. Het is duidelijk dat dit mutatis mutandis voor psychopathologische aandoeningen geldt.

Naast de epistemologische reflecties zijn er ook belangrijke ethische gevolgtrekkingen. Eén ervan verdient hier extra aandacht, ook al kan dit verbazing wekken in deze context.

Euthanasie voor psychiatrische aandoeningen veronderstelt dat een psychiater kan voorspellen dat een aandoening in de toekomst onveranderbaar is en niet meer behandelbaar is. Het artikel van Sabbe en Giltay prikt deze illusoire gedachte door, tenzij men de psychiater als een toekomstvoorspeller blijft zien. Daarenboven is dit positief nieuws voor de patiënt: verandering is steeds mogelijk.

Dit impliceert dat een wettelijke en onmisbare voorwaarde voor het toelaten van euthanasie bij psychiatrische problemen ontbreekt. De wetenschappelijke ‘community’ van psychiaters wordt geacht dit serieus te nemen. Deze Ingezonden brief vormt hopelijk een aanzet om dit elders verder uit te werken. Tenslotte blijft het een kwestie van leven en dood.

In feite van leven of dood.

Literatuur

1          Sabbe BGC, Giltay EJ. Psychopathologie als zelforganisatie van complexe dynamische systemen. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 259-64.

2          Scheepers F. Dialoog over een toekomstbestendige conceptualisering in de psychiatrie. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 242-3.

3          Calmeyn M. Depressie is menselijk. Onze donkere kant anders belicht. Kalmthout: Pelckmans; 2019.

4          Feys J-L. L’anthropopsychiatrie de Jacques Schotte. Une introduction. Parijs: Hermann Editeurs; 2009.

5          Ruelens L. Naar een andere psychiatrie. Het rebelse denken van Jacques Schotte. Wilsele: Literarte; 2010.

6          Freud S. Colleges inleiding tot de psychoanalyse – Nieuwe reeks. In: Sigmund Freud Werken. Amsterdam; Boom: 2006 (1933).

7          Rushdie S. The knife. Meditations after an attempted murder. New York: Vintage; 2024.

8          Delespaul Ph, Milo M, Schalken F, e.a. Goede GGZ! Leusden: Diagnosis uitgevers; 2016.

Noot

Floortje Scheepers en Jim van Os gaven commentaar op het manuscript van deze brief.