Na het baanbrekende artikel van Leshner in Science (1997) ‘Addiction is a brain disease and it matters’ wordt verslaving wereldwijd onder wetenschappers en psychiaters geaccepteerd als (hersen)aandoening c.q. psychiatrische stoornis.¹ Op een belangrijk onderdeel, namelijk de verplichte zorg, lukt het vaak niet om verslaving als psychiatrische stoornis geaccepteerd te krijgen, met soms desastreuze lichamelijke en psychische gevolgen. Hierdoor wordt een essentieel onderdeel van de zorg aan verslaafde patiënten onthouden. Dit komt voort uit hoe de rechterlijke macht verslaving als stoornis beoordeelt.

In dit artikel onderzoeken we de factoren die volgens ons hierop van invloed zijn. We bespreken daarvoor hoe verslaving onder de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz) als geestesstoornis of stoornis der geestvermogens werd beoordeeld en vervolgens onder de Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg (Wvggz) als psychische stoornis. Ter vergelijking onderzoeken we in het kort hoe het begrip ‘stoornis’ in de civiele wetgeving gedefinieerd wordt in twee omringende landen. Het doel van dit artikel is om de jurisprudentie over dit onderwerp kritisch te beschouwen en de psychiater handvatten te bieden om verslaving als medisch-psychiatrische classificatie en/of diagnose zo te vertalen in juridische termen dat daarmee aan de eisen van de Hoge Raad betreffende het begrip psychische stoornis volgens de Wvggz wordt voldaan.

Verslaving onder de Wet Bopz

Aanvankelijk vonden er na de invoering van de Wet Bopz in 1994 gedeeltelijk vanwege een gebrek aan bouwkundige mogelijkheden met een gebrek aan gesloten bedden en afzonderingsmogelijkheden weinig dwangopnames plaats op basis van verslaving als primaire diagnose.² Er ontstonden begin deze eeuw echter ‘dubbelediagnoseklinieken’ met een toename aan indicaties en faciliteiten voor gedwongen opnames.³ Desondanks bleef het moeilijk om patiënten alleen op basis van een ernstige verslaving in aanmerking te laten komen voor een Bopz-maatregel.⁴ Meestal moest een comorbide psychiatrische stoornis als diagnose worden aangedragen om te voldoen aan het criterium van een geestesstoornis zoals de wet die vereist. Keurentjes beschreef dit in 2013, destijds nog in DSM-IV-termen, vanuit het perspectief van de rechter: ‘Het verschil is dat van misbruik sprake is wanneer de consumptie erg groot is, terwijl van afhankelijkheid sprake is wanneer de zucht naar alcohol het hele denken, willen, voelen, oordelen en doelgericht handelen van betrokkene bepaalt. Anders gezegd: van afhankelijkheid is sprake wanneer de verslaving de betrokkene in zijn greep heeft.’⁵ Ook de politiek bemoeide zich ermee. De staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) schreef aan de Tweede Kamer: ‘Verslaving kan niet zonder meer worden aangemerkt als een psychiatrische stoornis.’⁶ Bijzonder hieraan is dat een variant van de rechterlijke machtiging (RM), namelijk de RM op eigen verzoek, min of meer ontworpen was voor verslaving, namelijk voor ‘aan harddrugs verslaafde personen van wie de motivatie om zich te laten opnemen sterk wisselt’, maar voor wie hetzelfde criterium van een stoornis der geestvermogens werd gehanteerd.⁷

In 2005 doet de Hoge Raad een richtingbepalende uitspraak n.a.v. een afwijzing door de rechtbank van een Bopz-vordering op basis van het feit dat er wel een alcoholverslaving is, maar geen stoornis der geestvermogens.⁸ De Hoge Raad refereert dan aan eerder genoemde kamerstukken uit 1979-1980, namelijk: ‘Alhoewel verslavingen een sterke psychische en lichamelijke afhankelijkheid van de gebruikte stof meebrengen, leidt niet elke verslaving tot een stoornis van de geestvermogens. Gedurende de periode waarin het gebruikte middel werkzaam is kan echter een zodanige aantasting van de fysiologische integriteit van de hersenen optreden, dat van een stoornis van de geestvermogens moet worden gesproken. Zo’n situatie doet zich voor bij gebruik van heroïne of andere harddrugs en bij ernstige vormen van alcoholmisbruik. Alsdan bestaat een ernstige belemmering van het denken, willen en doelgericht handelen.’⁷ De Hoge Raad concludeert dan dat ‘alcoholverslaving, ook indien wordt aangenomen dat dit een psychiatrische ziekte is, niet tot toepassing van de Wet Bopz kan leiden, tenzij de verslaving gepaard gaat met (andere) psychische stoornissen van zodanige ernst dat het denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen daardoor zo ingrijpend worden beïnvloed, dat betrokkene het veroorzaakte gevaar niet kan worden toegerekend, omdat de stoornis de gevaarvolle daden van de betrokkene overwegend beheerst (in dit artikel verder afgekort tot: van zodanige ernst etc.).’⁸

We besteden veel aandacht aan deze uitspraak omdat hieraan vaak, ook later onder de Wvggz, gerefereerd wordt en deze uitspraak in onze ogen regelmatig verkeerd wordt geïnterpreteerd. Keurentjes schrijft hierover: ‘De Hoge Raad verwerpt de stelling dat een alcoholverslaving nimmer een stoornis van de geestvermogens in de zin van de Wet Bopz kan opleveren.’⁵ Vervolgens stelt hij echter ‘dat alcoholverslaving ook tot toepassing van de Wet Bopz kan leiden wanneer de verslaving gepaard gaat met (andere) psychische stoornissen van zodanige ernst etc.’ Keurentjes concludeert dan: ‘De algemene regel is dat alcoholafhankelijkheid geen geestesstoornis is die tot toepassing van de Wet Bopz kan leiden, tenzij er sprake is van een dermate sterke afhankelijkheid dat die leidt tot de hiervoor weergegeven gevolgen. Is er sprake van (andere) stoornissen van de geestvermogens naast de alcoholafhankelijkheid dan kán op grond daarvan sprake zijn van een geestesstoornis in de zin van de Wet Bopz, hetgeen een rechterlijke machtiging mogelijk maakt.’⁵

Volgens ons haalt Keurentjes de juridische en psychiatrische omschrijvingen c.q. definities van het begrip stoornis door elkaar. Dit leidt tot verwarring, die overigens in veel gerechtelijke uitspraken en discussies over dit onderwerp is terug te vinden. Dit komt ook voor wanneer psychiaters in medische verklaringen voor de rechtbank hun psychiatrische diagnoses en/of classificaties gebaseerd op de DSM-5 niet omzetten in de door de wet vereiste juridische terminologie, namelijk een psychische stoornis of een stoornis der geestvermogens. Een ‘psychische stoornis’ en/of ‘een stoornis der geestvermogens’ zijn namelijk juridische stoornisbegrippen en daarmee eigenlijk ook juridische diagnoses, want door de rechter op basis van de wet Wvggz en daarvoor de Wet Bopz vastgesteld.

Meynen bespreekt deze deels vergelijkbare problematiek vanuit het strafrecht in een redactioneel in het Tijdschrift voor Psychiatrie met als titel ‘Een medische of een juridische stoornis’.⁹ Dit betekent dat niet alleen verslaving, maar per definitie geen enkele psychiatrische stoornis zonder transformatie naar de vereiste juridische terminologie gezien kan worden als een (geestes)stoornis in de zin van de wet. Dit betekent volgens ons dat het er niet om gaat dat de verslaving met deze juridisch gedefinieerde psychische stoornissen gepaard moet gaan, zoals Keurentjes suggereert, maar dat we de symptomen van welke psychiatrische stoornis dan ook in deze juridische terminologie moeten beschrijven. Ook gaat het er niet om of er sprake is van misbruik, een dermate sterke afhankelijkheid of een combinatie met een comorbide psychiatrische stoornis, want dat blijft denken vanuit het medisch-psychiatrische domein.

Overigens doet Keurentjes wel een suggestie waarom verslaving meer dan andere psychiatrische stoornissen niet zou voldoen aan een geestesstoornis.⁵ Daarbij komt namelijk het vanuit het strafrecht bekende ‘culpa in causa’-principe om de hoek kijken. Keurentjes verwoordt dit aldus: ‘Die wet [Wet Bopz] mag er niet toe leiden dat mensen niet meer strafrechtelijk verantwoordelijk zouden zijn voor hun daden. Men kan het strafrecht niet zo maar ontlopen door bijvoorbeeld in een delier te raken na overmatig alcoholgebruik of door psychotisch te worden na cannabisgebruik. Betrokkene blijft dan ook strafrechtelijk verantwoordelijk voor zijn daden.’

Verslaving onder de Wvggz

In de Wvggz is het begrip ‘stoornis der geestvermogens’ vervangen door ‘psychische stoornis’. In de memorie van toelichting (MvT) op de Wvggz wordt het volgende over het begrip ‘psychische stoornis’ vermeld: ‘Met de term psychische stoornis is aansluiting gezocht bij de classificatie van zogeheten DSM-IV. Uit de DSM-IV vloeit voort dat ook verslaving als psychische stoornis kan worden aangemerkt.’¹⁰ Vervolgens wordt aangegeven dat een DSM-IV-classificatie ‘niet zonder meer aanleiding kan geven voor toepassing van het wetsvoorstel’. De voorwaarde is ‘dat de psychische stoornis dermate ernstige vormen aanneemt dat zij betrokkene zodanig in zijn greep heeft, dat er ernstige schade voor hem of zijn omgeving ontstaat of dreigt te ontstaan.’ Daarbij wordt gerefereerd aan de Wet Bopz: ‘De stoornis moet de gevaarvolle daden van de betrokkene overwegend beheersen, aldus de wetgever in 1979.’⁷ Alleen dan kon verslaving als stoornis worden aangemerkt.

Vervolgens wordt in deze MvT gesteld: ‘Aangezien tegenwoordig verslaving als een ziekte wordt opgevat, is het oorspronkelijke onderscheid dat de wetgever aanbracht tussen «echte» psychiatrische ziektebeelden zoals psychotische aandoeningen en andere stoornissen vervaagd. Dit hangt ook samen met het ruimere arsenaal aan interventies op het terrein van de zorg die op grond van het wetsvoorstel mogelijk zijn.’

Hoewel er dus nog steeds sprake is van een ‘juridisch stoornisbegrip’, want door de wet bepaald, is de ervaring van de auteurs dat deze uitleg aanvankelijk meer ruimte gaf om verslaving voor de Wvggz in aanmerking te laten komen. Ook Keurentjes interpreteert het begrip ‘psychische stoornis’ als een uitbreiding ten opzichte van de ‘stoornis der geestvermogens’.¹¹ Hij beschrijft het aldus: ‘Dat maakt een einde aan de ten tijde van de Wet Bopz bestaande discussie over de vraag of een afhankelijkheidsstoornis wel onder het stoornisbegrip van de wet viel. Het is nu de bedoeling van de wetgever dat de verslavingen sec zonder meer onder de werking van de Wvggz vallen, dus zonder enige restrictie.’¹¹

Dit is ook in de rechtspraak terug te vinden. Een extra criterium voor verslaving ten opzichte van andere psychiatrische stoornissen wordt niet meer nodig geacht en als ‘een psychiater middelengebruik als een psychiatrische stoornis aanmerkt, staat deze classificatie op gelijke voet als de andere DSM-classificaties.’¹² Ook wordt gesteld dat verslaving tegenwoordig als een ziekte wordt opgevat en comorbiditeit geen vereiste meer is voor toepassing van deze wet.¹³

Echter, na een uitspraak van de Hoge Raad uit 2022 wordt de ruimere interpretatie van het begrip ‘psychische stoornis’ teruggedraaid.¹⁴ Het argument is dat de wetgever bij verslaving niet zou hebben beoogd om het toepassingsbereik van de Wvggz uit te breiden ten opzichte van de Wet Bopz. Verslaving kan op zichzelf niet tot toepassing van de Wvggz leiden. Daarmee is het denken over verslaving als psychische stoornis volgens de Wvggz weer terug op het niveau van de Wet Bopz.

De validiteit van een juridisch stoornisbegrip

Uiteindelijk bepaalt de wet en daarmee de rechtbank of er sprake is van een stoornis in juridische zin. Hoe gewenst en/of noodzakelijk is dit? Over de acceptatie van verslaving als psychiatrische stoornis is, zoals eerder aangegeven, geen discussie meer. Uit wetenschappelijk onderzoek wordt steeds duidelijker hoe verslaving verbonden is aan hersenfuncties die prikkels op hun waarde als beloning beoordelen en op pathologische wijze het leervermogen en de aan het beloningssysteem verbonden geheugenfuncties reguleert of, zoals soms wordt beschreven, kaapt.¹⁵ Het is niet moeilijk om vanuit deze wetenschappelijke achtergrond te beschrijven dat denken (verslavingsgerelateerde cognities), voelen (negatief affect), willen (motivationeel systeem volledig gericht op het verkrijgen van middelen), oordelen (zie denken) en doelgericht handelen (sterk beïnvloed door automatische processen) door verslaving worden beïnvloed. Het is nog lastig om de ernst van de verslaving aan te geven, maar dat geldt ook voor de meeste andere psychiatrische stoornissen. Op de classificatiesystemen is nog voldoende aan te merken, maar vooralsnog worden ze regelmatig in wetenschappelijke zin opnieuw beoordeeld en zijn er verschillende (meet)instrumenten geconstrueerd om de vastgestelde criteria zo betrouwbaar en valide mogelijk vast te stellen.

Hoe ligt dit voor het juridische stoornisbegrip c.q. diagnose van verslaving als een ernstige psychische stoornis waardoor heel het denken, voelen, willen, oordelen en doelgericht handelen ingrijpend worden beïnvloed? Voor zover ons bekend zijn er geen officiële criteria opgesteld aan de hand waarvan deze genoemde functies moeten worden beoordeeld. Dit betekent dat een subjectief, nauwelijks toetsbaar, juridisch oordeel bepaalt of een volgens de DSM vastgestelde verslavingsdiagnose een psychische stoornis in juridische zin kan zijn.

Omringende landen

Kijken we naar Duitsland (Noordrijn-Westfalen), dan staat in de Duitse tegenhanger van de Wvggz, de Psychisch-Kranken-Gesetz, over het begrip stoornis: ‘Psychische Krankheiten im Sinne dieses Gesetzes sind behandlungsbedürftige Psychosen sowie andere behandlungsbedürftige psychische Störungen und Abhängigkeitserkrankungen von vergleichbarer Schwere.’¹⁶ Er is geen juridische discussie over de stoornis op zich, die wordt door de arts bepaald. Het helpt daarbij dat verslaving op zich al als voorbeeldstoornis in de wet wordt benoemd.

In België is het wettelijk kader de Wet van 26 juni 1990 betreffende de bescherming van de persoon van de geesteszieke (WBPG). De persoon dient te lijden aan een geestesziekte, die in de wettekst niet nader wordt omschreven. In de geest van de wet werden vooral psychotische stoornissen en niet verslaving geïnterpreteerd als geestesstoornissen die aanleiding gaven tot dwangopname.¹⁷ Echter, uit een jaarverslag van de Belgische Inspectie Geestelijke Gezondheidszorg bleek dat de hoofddiagnose in de periode 2013-2017 onder volwassenen (Vredegerecht) in 26-28% bestaat uit ‘middelengerelateerde stoornissen’. Het gaat dan vaker om een gewone dan een spoedprocedure. Daarnaast wordt vermeld dat bij volwassenen (Vredegerecht) in deze periode bij patiënten die gedwongen worden opgenomen in 47-49% van ‘middelenmisbruik’ sprake is als hoofd- of bijprobleem.¹⁸

Uit Europees onderzoek blijken er aanzienlijke verschillen tussen de verschillende landen in wetgeving wat betreft criteria voor gedwongen opnames van personen met een verslaving zowel in civiel- als strafrecht.¹⁹

Conclusie, aanbevelingen en beperkingen

Onze eerste conclusie luidt dat verslaving in het kader van de Wvggz ten onrechte anders gezien wordt door de rechtbank dan andere psychiatrische stoornissen. De belangrijkste oorzaak hiervan is dat zowel vanuit de ggz als vanuit de rechterlijke macht onvoldoende gerealiseerd wordt dat elke medisch-psychiatrische classificatie of diagnose omgezet moet worden in een juridisch stoornisbegrip.⁹ Ons advies is om die omzetting vanuit een verantwoorde medisch-psychiatrische (DSM-5-)classificatie en/of daar mede op gebaseerde diagnose conform onze professionele standaarden zo gestructureerd mogelijk te doen om patiënten met een verslaving geen noodzakelijke zorg te onthouden. Deze omzetting zou eruit kunnen zien zoals in tabel 1 aangegeven is.

Tabel 1. Omzetting van medisch-psychiatrische classificatie of diagnose in juridisch stoornisbegrip

Onze tweede conclusie luidt dat het een ongewenste situatie is dat een wet c.q. de rechter gaat over het vaststellen van een psychische stoornis. Daarin zijn juristen onvoldoende getraind en daarmee onbekwaam. Het vaststellen van een psychische stoornis is een medisch-psychiatrische aangelegenheid.

We realiseren ons ten minste twee beperkingen van dit opiniërende artikel. Ten eerste het ontbreken van uitgebreider commentaar vanuit een strafrechtelijke juridische invalshoek, waaraan Meynen aandacht besteedt; daarvoor verwijzen we dan ook naar zijn artikel.⁹ Ten tweede bestaat er voor zover ons bekend geen systematisch overzicht van alle gedane gerechtelijke uitspraken op dit gebied in Nederland. In rechtspraak.nl is een aantal uitspraken te vinden, waarvan sommige door ons worden aangehaald, maar het is onduidelijk in hoeverre deze in kwalitatieve en kwantitatieve zin representatief zijn.

Literatuur

1 Leshner AI. Addiction is a brain disease, and it matters. Science 1997; 278: 45-7.

2 Rooij MFAM van, Vleugels CMM, Kortmann FAM, e.a. Gedwongen opname in de verslavingszorg. Tijdschr Psychiatr 2001; 43: 265-70.

3 Noorlander E, van der Hoorn B. Dwang en drang in de behandeling van dubbele-diagnosecliënten. In: Dom G, Dijkhuizen A, van der Hoorn B, e.a., red. Handboek dubbele diagnose. Amsterdam: Boom; 2013. p. 331-46.

4 Stikker TE, Schoevers RA, Swinkels JA e.a. De rechter volgt de psychiater; een onderzoek naar de jurisprudentie over Bopz-aanvragen en -beslissingen in Nederland. Tijdschr Psychiatr 2008; 50: 567-77.

5 Keurentjes R. De juridische (on)mogelijkheden tot behandelen van verslaafde patiënten. Alcoholverslaving en de Wet Bopz. Trema 2013; 5: 173-7.

6 Brief van de Staatssecretaris van VWS van 4 juli 2005, Kamerstukken II 2004/05, 24 077 en 29 960, nr. 144: 8.

7 Memorie van antwoord 1979/1980; Kamerstukken II 1979-1980, 11 270, 12: 12-14; HR 23 september 2005, ECLI:NL:

8 Hoge Raad. HR:2005:AU0372, r.o. 3.3.5.

9 Meynen G. Een medische of een juridische stoornis? Tijdschr Psychiatr 2019; 61: 74-5.

10 Memorie van Toelichting. Regels voor het kunnen verlenen van verplichte zorg aan een persoon met een psychische stoornis (Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg). Tweede Kamer der Staten-Generaal, Vergaderjaar 2009-2010, 32 399.

11 Keurentjes RBM, red. De Wet verplichte geestelijke gezondheidszorg. Handleiding voor de praktijk. Den Haag: Sdu; 2019.

12 Rechtbank Overijssel 18 februari 2021, ECLI:NL:RBOVE:2021:847, r.o. 2.1.

13 Rechtbank Rotterdam 5 augustus 2020, ECLI:NL:RBROT:2020:3814, r.o. 2.1.4.

14 Hoge Raad 8 april 2022, ECLI:NL:HR:2022:559, r.o. 3.2.3.

15 Volkow ND, Blanco C. Substance use disorders: a comprehensive update of classification, epidemiology, neurobiology, clinical aspects, treatment and prevention. World Psychiatry 2023; 22: 203-29.

16 Gesetz über Hilfen und Schutzmaßnahmen bei psychischen Krankheiten (PsychKG) Landesrecht Nordrhein-Westfalen. www.lexsoft.de/cgi-bin/lexsoft/justizportal_nrw.cgi?xid=146892,2.

17 Dom G, De Groot F. Verslaving en gedwongen opname. In: Benoyt G, De Fruyt J, Nys H, e.a., red. De bescherming van de persoon van de geesteszieke. Brugge: die Keure; 2010. p. 209-19.

18 Moykens K. Departement Welzijn, Volksgezondheid & Gezin, Zorginspectie Brussel: Jaarverslag omtrent de toepassing van de wet op de bescherming van de persoon van de geesteszieke in Vlaanderen 2017, www.zorginspectie.be

19 Israelsson M, Nordlöf K, Gerdner A. European laws on compulsory commitment to care of persons suffering from substance use disorders or misuse problems – a comparative review from a human and civil rights perspective. Subst Abuse Treat Prev Policy 2015; 10: 34.

Noot

Coen van Gestel, geneesheer-directeur, De Forensische Zorgspecialisten, las het manuscript van dit artikel kritisch door en becommentarieerde het.