Graag onderschrijf ik de bespiegelingen en conclusies van collega Vermeulen in haar commentaar getiteld ‘Omarm de ambivalentie en start het stopproces’. Het succes van een toekomstige ‘rookvrije ggz’ staat of valt met hoe wij ons als professionals hierin opstellen en of we bereid zijn om op motiverende wijze juist gebruik te maken van de ambivalentie die er ook vaak bij onze patiënten is. Ambivalentie is namelijk de sleutel tot verandering. Er valt op vele vlakken nog enorm veel gezondheidswinst bij onze doelgroep te behalen.

Vermeulen noemt in haar commentaar al een bruikbare toolkit en richtlijn. Voor wie zelf dan toch nog niet helemaal weet hoe hiermee in praktische zin aan de slag te gaan, kan de vorig jaar verschenen richtlijn Tabaksontmoediging wellicht bruikbaar zijn; hoewel die wel ‘vertaald’ moet worden naar onze context.¹ Verder wordt momenteel ook de richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning geactualiseerd en hiervan zal later dit jaar de update verschijnen.²

Tot slot: voor de echt ‘verstokte roker’, die in het huidige stoppen-met-rokenaanbod vastloopt en voluit gemotiveerd adequate en professionele specialistische behandeling zoekt, zou ook de route naar en de bekostiging van de verslavingszorg mogelijk moeten worden. Juist ook als er geen andere comorbide psychiatrische of middelengebonden stoornis speelt. Voor een selecte doelgroep valt ook echt nog winst te behalen als zij gebruik kunnen maken van de specialistische kennis die daar voorhanden is.

Literatuur

1        Federatie Medisch Specialisten. Richtlijn tabaksontmoediging. 2023. https://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/tabaksontmoediging/startpagina_-_tabaksontmoediging_2023.html

2        Trimbos-instituut. Richtlijn Behandeling van tabaksverslaving en stoppen met roken ondersteuning. Herziening 2016. www.trimbos.nl/wp-content/uploads/sites/31/2021/09/af1580-richtlijn-behandeling-van-tabaksverslaving-en-stoppen-met-roken-ondersteuning.pdf

Antwoord aan Sliedrecht

Collega Sliedrecht onderstreept nog eens het belang van ambivalentie voor verandering. Logischerwijs sluit ik me aan bij zijn pleidooi om de zorg voor rokers te organiseren met passende behandeling en vergoedingen.

Integratie van verslavingszorg in de psychiatrie wordt al langer bepleit.¹ Voor mensen met ernstige psychiatrische aandoeningen is bekend dat langdurige interventies effectief zijn, ook indien zij geen wens hebben om op korte termijn te stoppen met roken, zoals in een recent gepubliceerde Amerikaanse gerandomiseerde trial van 18 maanden aangetoond werd.² In Nederland zijn we in afwachting van de eerste resultaten van de KISMET-studie, een effectiviteitsonderzoek naar groepsbehandelingen voor stoppen-met-roken in FACT-teams.³

Maar effectiviteit van interventies is nog niet zaligmakend in de praktijk. De afgelopen jaren hebben uitgewezen dat initiatieven kunnen eroderen of gedeïmplementeerd worden. Dit gebeurde ook met een eerder gepubliceerd onderzoek in dit tijdschrift naar een stoppen-met-rokengroepsbehandeling tijdens opname in een Amsterdams academisch psychiatrisch centrum.⁴ Niet omdat het niet bevalt, maar omdat het zo moeilijk vol te houden is. Waar het nut van verslavingsbehandeling dus niet langer ter discussie staat, vormt de implementatie een grote uitdaging. Dit is een bekend fenomeen in de bredere leefstijlpsychiatrie. Waar gaat het mis? Langdurige implementatiestudies ontbreken en korte initiatieven blijken niet bestand tegen de vele factoren in het ecosysteem van verslaving en psychiatrie. Voorbeelden van barrières zijn: andere belangrijke prioriteiten, gebrek aan motivatie (bij patiënten en behandelaren) en een voor onze populatie schaarse vergoeding van maximaal zes maanden nicotinevervangers per jaar.

Daarom is het hoog tijd voor implementatieonderzoek met brede samenwerkingsverbanden en lokale, duurzame borging. Ik hoop hier een startschot aan te kunnen geven samen met de voortrekkers van het recent gehonoreerde INSIST ( van ‘Implementatie van een Stoppen-met-roken Interventie in de Standaard psychiaTrische zorg’). Een mooi begin met ‘slechts’ een looptijd van twee jaar, terwijl voor lange borging en doorontwikkeling meer tijd nodig is. Juist omdat het zo’n hardnekkige verslaving is. Lokale initiatieven zoals de werkgroep preventiestrategie van Amsterdam Vitaal en Gezond zijn vooruitstrevend bezig met een langdurige aanpak van roken in de context van de vele systeemfactoren. Naar aanleiding van het Integraal Zorg Akkoord is als doel gesteld om radicaal in te zetten op preventie. Het richtpunt is normverandering van roken naar niet-roken en dit is te bereiken door gebiedsgerichte ondersteuning gefocust op en georganiseerd voor mensen in de meest kwetsbaarste posities, zoals rokers met psychische aandoeningen.

Qua preventie gaat deze missie ook over rookvrije terreinen. Het rookvrij maken van een zorginstelling heeft een ontmoedigend doel en rokers moeten ondersteuning kunnen krijgen om trek te doorstaan tijdens hun verblijf. Zoals een patiënt hierover zei: ‘Het rookvrije beleid is niet fijn op de korte termijn. Maar als ik nu terugkijk en je in zo’n periode toch een aantal dagen gestopt bent geweest, dan ben je wel echt veel zelfverzekerder.’⁵ In de context van verplichte zorg is dit van extra groot belang door mogelijke beperkingen in bewegingsvrijheid. Hiervoor is door de Nederlandse Vereniging van Psychiatrie een specifieke leidraad opgesteld.⁶ Dit landschap is nog volop in beweging. Een recente uitspraak van de Hoge Raad over het rookvrij beleid binnen Geestelijke Gezondheidszorg Eindhoven illustreert dat de details van deze cultuurverandering nog geen uitgemaakte zaak zijn.⁷ Een rookvrij beleid in verplichte context dient volgens deze uitspraak te worden vastgelegd in de huisregels van een instelling. Of en welke argumentatie hierbij gevoegd moet worden en of dit anders is voor een gedwongen of niet gedwongen context, staat nog ter discussie. Voor sommigen lijkt dit een barrière om rookvrij plannen te effectueren. Vanuit implementatieoogpunt kan dit juist gezien worden als doorontwikkeling en uitkristallisatie van een systeemverandering.

Voor duurzame integratie van zowel stoppen-met-rokenzorg als een rookvrij beleid is een paradigmaverandering nodig waarin alle partijen ambivalentie omarmen. Het is een kwestie van een lange adem. Gezien de met roken gepaarde gaande morbiditeit en mortaliteit, is het een frisse wind die loont.

Literatuur

1          Schroeder SA. Smoking cessation should be an integral part of serious mental illness treatment. World Psychiatry 2016; 15: 175-6.

2          Daumit GL, Evins AE, Cather C, e.a. Effect of a tobacco cessation intervention incorporating weight management for adults with serious mental illness: a randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2023; 80: 895-904.

3          Küçükaksu MH, van Meijel B, Jansen L, e.a. A smoking cessation intervention for people with severe mental illness treated in ambulatory mental health care (KISMET): study protocol of a randomised controlled trial. BMC Psychiatry 2023; 23: 108.

4          Vermeulen JM, Doedens, Schirmbeck F, e.a. Implementatie van een stoppen-met-rokenprogramma in een psychiatrisch ziekenhuis: eerste resultaten . Tijdschr Psychiatr 2020; 62: 266-73.

5          Vermeulen JM. Rookvrij: ‘Toen bleek dat je een stuk moest lopen en wel kon roken, dacht ik ‘Yes!’ Tijdschr Psychiatr 2020; 62: 964-5.

6          NVvP. Leidraad ‘Rookvrije geestelijke gezondheidszorg in de context van verplichte zorg'. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2022. www.nvvp.net/website/nieuws/2020/nieuwe-leidraad-rookvrije-ggz-in-de-context-van-verplichte-zorg.

7          van de Flier CE, van Oostrum E, Kremers DEM. Tussen twee vuren; een juridische toets van een rookvrije ggz-instelling. JGGZRplus 2024; 3: 15.

Auteur

Jentien Vermeulen, universitair docent en psychiater in opleiding, afd. Psychiatrie, Amsterdam UMC, locatie AMC.

Correspondentie

Dr. Jentien Vermeulen (j.m.vermeulen@amsterdamumc.nl).