Hoewel de teratogene effecten van alcohol al sinds 1700 bekend zijn, werd foetale alcoholspectrumstoornis (fetal alcohol spectrum disorder; FASD) voor het eerst in 1968 in Frankrijk beschreven door Lemoine e.a. in een serie casusbeschrijvingen.¹ In 1973 publiceerden Jones en Smit een vergelijkbaar artikel in the Lancet,² waarvoor wel internationale aandacht was. Dit werd in 2000 uitgebreid door Streissguth e.a. met casusbeschrijvingen vanaf 1726.³ Deze eerste gevalsbeschrijvingen gaan over wat wij nu beschouwen als foetaal alcoholsyndroom (FAS).

FASD is een, later ontstane, overkoepelende term en beschrijft een groep specifieke aandoeningen met lichte tot ernstige fenotypes als gevolg van prenataal alcoholgebruik: foetaal alcoholsyndroom (FAS), partieel foetaal alcoholsyndroom (pFAS), ‘alcohol-related neurodevelopmental disorder’ (ARND), ‘neurobehavioral disorder associated with prenatal alcohol exposure’ (ND-PAE) en ‘alcohol-related birth defects’ (ARBD). In de DSM-5, cat. III wordt de term ND-PAE gebruikt: ‘neurobehavioral disorder associated with prenatal alcohol exposure’ (code 315.8).

FASD wordt gekenmerkt door verschijnselen in vier domeinen: 1. lengte- en gewichtsgroei, 2. specifieke faciale kenmerken, 3. afwijkingen van het centraal zenuwstelsel in aanleg (waaronder microcefalie) of functie (neurologische, psychische en-of gedragsproblemen) en 4. (vermoeden van) prenataal alcoholgebruik door moeder. Vroegtijdige diagnostiek en interventie is van belang voor een gunstig beloop, met een kleinere kans op secundaire problematiek (bijv. gedragsproblemen, schooluitval en criminaliteit).^4,5

Patiënten met FASD kunnen zich, vanwege (recidiverende) psychiatrische problematiek en gedragsproblemen, ook melden bij de ggz. Om de kans te vergroten dat zij een passende en effectieve behandeling krijgen, is bekendheid van dit syndroom binnen de ggz noodzakelijk. Wij beschrijven een patiënte met het syndroom, de opvallende faciale kenmerken en formuleren aanbevelingen voor de klinische praktijk.

casusbeschrijving

Patiënte A, een 44-jarige vrouw, werd in 2021 gezien op de academische poli Angst- en Dwang van GGZ InGeest na verwijzing door de huisarts voor diagnostiek en behandeling vanwege recidiverende angst- en spanningsklachten.

Patiënte had een uitgebreide psychiatrische voorgeschiedenis met verschillende behandelingen. Tien jaar eerder werd zij behandeld voor een sociale fobie en middelenafhankelijkheid (alcohol en cocaïne). Vanwege aanhoudende angstklachten, met een beperkt effect van behandeling, werd patiënte twee jaar later uitgebreid onderzocht, waarbij een ontwijkende persoonlijkheidsstoornis werd vastgesteld en ADHD en autismespectrumstoornis (ASS) werden uitgesloten. Het uitgevoerde intelligentieonderzoek toonde een disharmonisch intelligentieprofiel met afwijkingen van het werkgeheugen (Werkgeheugen Index (WgI) van 58; licht verstandelijk beperkt niveau), met een zeer zwak ontwikkelde kortdurende aandacht en auditief geheugen. Er was een Verbaal Begrip Index (VBI) van 70, waarmee patiënte scoorde op moeilijk lerend niveau. De somatische voorgeschiedenis vermeldde een geboorte na een gecompliceerde partus en amusie.

Patiënte kreeg verschillende groeps- en individuele behandelingen, waaronder cognitieve gedragstherapie (CGT). Medicamenteus werd zij eerder behandeld met sertraline voor angst- en paniekklachten. De medicatie had enig effect, maar werd gestaakt vanwege bijwerkingen. Vijf jaar later werd patiënte opnieuw behandeld vanwege middelenafhankelijkheid (alcohol en cocaïne). Recenter kreeg patiënte praktische begeleiding in haar dagelijks leven door een thuiszorgorganisatie.

Tijdens de intake presenteerde patiënte zich met op de voorgrond staande onzekerheid, zelftwijfel, verdriet en boosheid over het verleden met comorbide sociale-angstklachten en paniekaanvallen. Zij gebruikte nog eenmaal per drie weken alcohol en cocaïne.

Bij het psychiatrische onderzoek deed de presentatie kinderlijk aan met opvallende faciale kenmerken (lage neusbrug, smalle oogspleet, afgeplat gezicht en kleine kin) met diffuse angst- en spanningsklachten. Opvallend waren hiaten in het werkgeheugen, een verstoring van de kortdurende aandacht, traagheid in het spreken en moeite met het op woorden komen.

Familiair was er een belasting wat betreft middelenafhankelijkheid (alcohol door moeder en vader), sociale angst (moeder) en (vermoeden van) autisme (maternaal vierdegraads). De biografie van patiënte bevatte een jeugd met pedagogische en affectieve verwaarlozing door de ouders.

De sociale anamnese bevatte een voorgeschiedenis van drugsdealen, waarvoor patiënte in contact kwam met justitie. Haar sociale netwerk was klein, zonder vaste duurzame vriendschappen. Haar hulpvraag was vooral gericht op pragmatische ondersteuning, met als doel werken op de markt. Tevens had patiënte behoefte aan steunende gesprekken over haar verleden.

We concludeerden dat patiënte een kwetsbare vrouw was met langer bestaande sociale angstklachten met comorbide paniekaanvallen bij een onderliggend disharmonisch intelligentieprofiel. De specifieke faciale kenmerken in combinatie met de psychiatrische voorgeschiedenis, het disharmonische intelligentieprofiel, het verminderd sociaal functioneren en de angstklachten pasten bij FASD. Differentiaaldiagnostisch werd nog aan niet-aangeboren hersenletsel (NAH) gedacht als gevolg van een asfyxie bij een gecompliceerde partus, of bij middelenafhankelijkheid (alcohol en cocaïne).

Vanwege de diagnostische overwegingen werd patiënte verwezen naar een gespecialiseerd centrum voor neuropsychiatrie en NAH-problematiek. Aanvullende onderzoek vond plaats in de vorm van een MRI van het cerebrum en neuropsychologisch onderzoek (NPO). De MRI vertoonde geen cerebrale afwijkingen (bijvoorbeeld (partiële) agenesie van het corpus callosum, microcefalie, cerebellum- of hersenstamdysplasie) en evenmin onderliggende structurele schade door middelenafhankelijkheid (alcohol en cocaïne), bijvoorbeeld infarceringen en bloedingen (zie figuur 1). In het NPO werden cognitieve stoornissen geobjectiveerd voor de planning en de visuoconstructie (zie tabel 1).

De diagnose partieel foetaal alcoholsyndroom (pFAS) werd gesteld (vanwege de anamnese, passende gezichtskenmerken, alcoholgebruik tijdens zwangerschap en de cognitieve stoornissen). De kanttekening werd gemaakt dat sommige gegevens ontbraken (hoeveelheid alcoholgebruik van de moeder, de schedelomvang bij geboorte, het geboortegewicht en de (psycho)motorische ontwikkeling).

In het verdere beloop was het voor patiënte prettig een verklaringsmodel voor haar klachten te hebben. Patiënte werd behandeld met aangepaste CGT en competative memory training (COMET). Zij kreeg psychomotorische therapie en de begeleiding ter ondersteuning in (en het vormgeven van) haar dagelijks leven werd gecontinueerd. Haar klachten waren in remissie en zij kon haar doel bereiken: werken op de markt.

Figuur 1. MRI-scans van patiënte A: (A) T²-gewogen mid-sagittale opname, goede aanleg corpus callosum, cerebellum en hersenstamstructuren; geen afwijkingen; (B) T2-gewogen axiale opname; frontaal artefacten op basis van beugel; geen afwijkingen traumatisch, vasculair of ischemisch

bespreking

Alcohol is een bekende teratogene stof met toxische metabolieten, zoals acetaldehyde.⁶ Tijdens de zwangerschap blijkt alcoholgebruik geen uitzondering te zijn. In 2021 is de Monitor Middelengebruik en Zwangerschap (MMZ) voor de derde keer in Nederland uitgevoerd. Cijfers uit 2021 tonen aan dat in Nederland 24% van alle vrouwen alcohol heeft gedronken in de periode dat ze zwanger waren, maar dit nog niet wisten. Dit percentage daalde naar 2,6% op het moment dat vrouwen weten dat ze zwanger zijn. Een minderheid van de vrouwen (30-40%) sprak hierover met zorgverleners.⁷ Dit impliceert dat bij een geboortecijfer van 178.506 jaarlijks ten minste 42.841 kinderen in Nederland prenataal in meer of mindere mate blootgesteld zijn aan de (schadelijke) effecten van alcohol.

Prenatale blootstelling aan alcohol vergroot de kans op complicaties (waaronder abortus, foetale sterfte, vroeggeboorte, een (te) laag geboortegewicht en aangeboren afwijkingen). Het optreden en de ernst van deze gevolgen hangen o.a. af van de mate van alcoholgebruik, van de periode tijdens de zwangerschap waarin werd gedronken en van individuele genetische verschillen. Mogelijk bestaat een dosis-effectrelatie.⁸ Op basis van de huidige wetenschappelijke literatuur is een veilige ondergrens van alcoholgebruik niet aan te geven^9,10 en adviseert zowel de Nederlandse Gezondheidsraad als de Wereldgezondheidsorganisatie om geen alcohol te drinken vóór, tijdens en na de zwangerschap (de zogenaamde ‘nulnorm’).

Het is niet eenvoudig gegevens te verzamelen over de omvang van FASD-problematiek. Dit heeft onder meer van doen met de complexiteit rond het stellen van een diagnose en het feit dat in Nederland de diagnose FASD niet centraal wordt geregistreerd. In 2016 werden prevalentiegegevens gepubliceerd op basis van een uitgevoerde systematische meta-analyse binnen de algemene bevolking.¹¹Data waren slechts beschikbaar voor 10 landen, Nederland maakt hiervan geen onderdeel uit. De berekende FASD-prevalentieschattingen varieerden van 0 tot 176,77 per 1000 levendgeborenen. Voor FAS werd de globale prevalentie geschat op 2,89 per 1000 levendgeborenen. Lange en collega’s berekenden in 2017 een FAS-prevalentie van 1,46 per 1000 levendgeborenen wereldwijd en voor Europa 3,74 per 1000 levendgeborenen.¹² De cijfers van deze studies moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, gezien de forse beperkingen in de beschikbare gegevens en de mogelijke bias (bijv. zelfrapportage door moeders).

Pathofysiologie

Prenatale alcoholblootstelling beïnvloedt de neurologische ontwikkeling via verschillende mechanismen, waaronder oxidatieve schade, apoptose, modulatie van genexpressie en verstoring van neuronale migratie/axon-pathfinding. De precieze mechanismen hiervan zijn nog niet bekend.

Diagnose

Er bestaat geen universeel geaccepteerde manier om de diagnose FASD te stellen. Wereldwijd bestaan er meerdere, verschillende richtlijnen voor het stellen van de diagnose. Deze richtlijnen lijken op elkaar, maar zijn net anders qua diagnostische criteria en omschrijving van de definities. Nederland heeft geen eigen FASD-richtlijn. De richtlijn van ‘4-digit code’ of de herziene richtlijn van het Institute of Medicine (IOM) met criteria voor de diagnose van FASD, is goed bruikbaar in de klinische praktijk,^13-15 en wordt in Nederland veel gebruikt¹⁶ (zie het stroomdiagram met diagnostisch algoritme voor FASD in figuur 2). De diagnostiek vindt bij voorkeur plaats in een ervaren, multidisciplinair team. Het is van belang dat differentiaaldiagnostisch andere aangeboren (genetische) afwijkingen worden uitgesloten.

FASD-diagnostiek is niet eenvoudig en de diagnose wordt vermoedelijk vaak gemist doordat de aandoening zich kan uiten met een breed scala aan symptomen, niet altijd met de aanwezigheid van specifieke faciale kenmerken (figuur 3) en het beeld kan worden vertroebeld door secundaire beperkingen en/of comorbide aandoeningen. Bovendien kan FASD (bijv. door cognitieve beperkingen) het diagnostische proces bemoeilijken.¹⁷

Neuro-imagingstudies kunnen verstoringen/afwijkingen in hersenstructuren, corticale ontwikkeling, microstructuur van witte stof en functionele connectiviteit tonen.¹⁸ Over het algemeen laten klinische beeldvormingsonderzoeken bij FASD geen uitgebreide hersenafwijkingen zien. Klinische beeldvorming kan ook geïndiceerd zijn om andere structurele of ontwikkelingsstoornissen uit te sluiten.¹⁸

Aanwijzingen voor FASD in de klinische praktijk

Wanneer moet de clinicus aan FASD denken? De volgende aanwijzingen kunnen hierbij nuttig zijn:

– verleden met pleegzorg/weeshuis/adoptie;

– jeugdtrauma’s;

– schoolverlating;

– verleden met Jeugdzorg of Justitie;

– middelenmisbruik (zelf of door ouders);

– broer/zus met FASD;

– psychiatrische opnames;

– andere kwetsbaarheden (‘loverboys’, problemen bij het omgaan met geld, vinden en behouden van gepast werk, veilig wonen).

Wij adviseren (zeker wanneer er sprake is van één van deze kenmerken) om een uitgebreide biografie, zwangerschapsanamnese en familieanamnese af te nemen.

Comorbiditeit

Comorbide aandoeningen komen bij patiënten met FASD frequent voor, zowel op somatisch als op psychiatrisch vlak. De vijf meest voorkomende comorbide aandoeningen betreffen afwijkende functieonderzoeken van het perifere zenuwstelsel, gedragsstoornissen, receptieve taalstoornissen, chronische sereuze otitis media en een expressieve taalstoornis.¹⁹ Epilepsie en stoornissen in de aandacht werden ook aanzienlijk meer gemeld bij patiënten met FASD vergeleken met de algemene bevolking.¹⁹ Schattingen melden hoge percentages (90%)²⁰ comorbide psychiatrische aandoeningen, waaronder stemmingsstoornissen, ontwikkelingsstoornissen, gedragsstoornissen, middelenafhankelijkheid en persoonlijkheidsproblematiek.^21-25

Behandeling

Aangezien de aangerichte schade door prenatale blootstelling aan alcohol permanent is, bestaat er geen curatieve behandeling. Gezien de uitgebreide variatie in symptomen en gevolgen, moet de behandeling van FASD op maat gemaakt worden. De cognitieve, sociale en adaptieve beperkingen van FASD in combinatie met comorbide psychiatrische problematiek beïnvloeden de effectiviteit van reguliere (psychotherapeutische) behandeling.²⁰

Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek, met een inventarisatie van de sterke en zwakke punten, is van belang voor een passende effectieve behandeling. Nadien kan een op maat gemaakte behandeling gericht op symptoomreductie plaatsvinden.

De zinvolste interventies zijn:

– psycho-educatie, coaching, parent-child interaction therapy (PCIT);

– socialevaardigheidstraining;

– CGT, zelfregulatieprogramma.26

– Er zijn geen specifieke medicamenteuze aanbevelingen voor FASD, en clinici gebruiken vaak combinaties van medicijnen voor ADHD, stoornissen in de impulsbeheersing, agressie en stemmingsstoornissen.18

Verder zijn er mogelijkheden om de effectiviteit van behandeling te vergroten:20

– een netwerk met betrokken professionals en het steunsysteem van de patiënt;

– langer durende psychotherapeutische behandelingen met aangepast taalgebruik;

– de mogelijkheid om vaardigheden op een regelmatige basis te oefenen;

– herhaling van aangeleerde vaardigheden in verschillende situaties;

– gerichte schoolbegeleidingsmethoden voor kinderen met FASD (voor de ontwikkeling van het geheugen, leren en gedrag).27

Figuur 2. Stroomdiagram diagnostisch algoritme FASD

1. Er moet aan één of meer voorwaarden zijn voldaan om prenatale blootstelling aan alcohol vast te stellen (uitgebreid besproken door Hoyme e.a.).15

2. Voor een positieve faciale dysmorfologische beoordeling moeten 2 van de 3 hoofdkenmerken van FASD aanwezig zijn (korte horizontale ooglidspleet, dunne bovenlip of vlak filtrum). Grenswaarden voor neuropsychologische onderzoeken zijn -1,5 standaarddeviatie (SD). Grenswaarden voor lengte, gewicht en hoofdomtrek liggen op de respectievelijke 10de percentielen. Hoyme e.a. geven een volledige bespreking; hierop is ook dit stroomdiagram gebaseerd.15

Figuur 3. Faciale kenmerken van FASD;
afbeelding overgenomen met toestemming van Rochelle Schwartz-Bloom, https://sites.duke.edu/fasd

Prognose

Patiënten met FASD, vooral degenen die niet gediagnosticeerd zijn en onbehandeld blijven, hebben een groter risico op secundaire problematiek zoals schooluitval, werkloosheid, problemen met justitie, dakloosheid, middelengebruik, chronische psychische problemen en vroegtijdig overlijden. Tijdige interventie en behandeling/begeleiding kan de kans op het optreden van deze problematiek verminderen.4,5

conclusie

Foetale alcoholspectrumstoornissen worden vermoedelijk regelmatig verkeerd, laat of niet gediagnosticeerd. Zoals deze casusbeschrijving laat zien, komen patiënten met FASD, vanwege (recidiverende) psychiatrische problematiek en gedragsproblemen, ook in contact met de ggz. Om de kans te vergroten dat zij een passende en effectieve behandeling krijgen, zijn bekendheid van dit syndroom en aanwijzingen waar op te letten in de klinische praktijk van noodzakelijk belang.

v H. Bloemendal, neuropsycholoog Vesalius Altrecht, leverde een bijdrage aan het interpreteren en samenvatten van het neuropsychologisch onderzoek en W.C.G. Blanken, revalidatiearts en gerechtelijk deskundige, las kritisch het manuscript en gaf commentaar op eerdere versies ervan. Zonder de onmisbare medewerking van patiënte was deze bijdrage niet mogelijk geweest.

literatuur

1 Lemoine P, Haroosseau H, Borteryu JP, e.a. Les enfants de parents alcooliques. anomalies observee a propos de 127 cas. Quest Medicale 1968; 21: 476-82.

2 Jones KL, Smith DW. Recognition of the fetal alcohol syndrome in early infancy. Lancet 1973; 302: 999-1001.

3 Streissguth AP, O’Malley K. Neuropsychiatric implications and long-term consequences of fetal alcohol spectrum disorders. Semin Clin Neuropsychiatry 2000; 5: 177-90.

4 Spohr HL, Willms J, Steinhausen HC. Fetal alcohol spectrum disorders in young adulthood. J Pediatr 2007; 150: 175-9, 9.e1.

5 Streissguth AP, Bookstein FL, Barr HM, e.a. Risk factors for adverse life outcomes in fetal alcohol syndrome and fetal alcohol effects. J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 228-38.

6 Riley EP, Infante MA, Warren KR. Fetal alcohol spectrum disorders: an overview. Neuropsychol Rev 2011; 21: 73-80.

7 Trimbos-instituut. Monitor Middelengebruik en Zwangerschap 2021. Utrecht: Trimbos-instituut; 2022.

8 Sood B, Delaney-Black V, Covington C, e.a. Prenatal alcohol exposure and childhood behavior at age 6 to 7 years: I. dose-response effect. Pediatrics 2001; 108: E34.

9 Van Laar VO-H. Nationale Drug Monitor Jaarbericht 2015. Utrecht/Den Haag: Trimbos-instituut/WODC; 2015.

10 Gezondheidsraad. Risico’s van alcoholgebruik bij conceptie, zwangerschap en borstvoeding. Den Haag: Gezondheidsraad; 2005.

11 Roozen S, Peters GJ, Kok G, e.a. Worldwide prevalence of fetal alcohol spectrum disorders: a systematic literature review including meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2016; 40: 18-32.

12 Lange S, Probst C, Gmel G, e.a. Global prevalence of fetal alcohol spectrum disorder among children and youth: a systematic review and meta-analysis. JAMA Pediatr 2017; 171: 948-56.

13 Manning MA, Eugene Hoyme H. Fetal alcohol spectrum disorders: A practical clinical approach to diagnosis. Neurosci Biobehav Rev 2007; 31: 230-8.

14 Hoyme HE, May PA, Kalberg WO, e.a. A practical clinical approach to diagnosis of fetal alcohol spectrum disorders: clarification of the 1996 institute of medicine criteria. Pediatrics 2005; 115: 39-47.

15 Hoyme HE, Kalberg WO, Elliott AJ, e.a. Updated clinical guidelines for diagnosing fetal alcohol spectrum disorders. Pediatrics 2016; 138.

16 van Wieringen H, Letteboer TG, Pereira RR, e.a. Diagnostiek van foetale alcoholspectrumstoornissen. Ned Tijdschr Geneeskd 2010; 154: A331.

17 Brown JM, Bland R, Jonsson E, e.a. The standardization of diagnostic criteria for fetal alcohol spectrum disorder (FASD): Implications for research, clinical practice and population health. Can J Psychiatry 2019; 64: 169-76.

18 Wozniak JR, Riley EP, Charness ME. Clinical presentation, diagnosis, and management of fetal alcohol spectrum disorder. Lancet Neurol 2019; 18: 760-70.

19 Popova S, Lange S, Shield K, e.a. Comorbidity of fetal alcohol spectrum disorder: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016; 387: 978-87.

20 Brown J, Trnka A, Harr D. Fetal alcohol spectrum disorder (FASD): A beginner’s guide for mental health professionals. J Neurol Clin Neurosci 2018; 2018; 2(1): 13-9.

21 Bishop S, Gahagan S, Lord C. Re-examining the core features of autism: a comparison of autism spectrum disorder and fetal alcohol spectrum disorder. J Child Psychol Psychiatry 2007; 48: 1111-21.

22 Novick Brown N, Connor PD, Adler RS. Conduct-disordered adolescents with fetal alcohol spectrum disorder: intervention in secure treatment settings. Crim Justice Behav 2012; 39: 770-93.

23 Famy C, Streissguth AP, Unis AS. Mental illness in adults with fetal alcohol syndrome or fetal alcohol effects. Am J Psychiatry 1998; 155: 552-4.

24 O’Connor MJ, Kogan N, Findlay R. Prenatal alcohol exposure and attachment behavior in children. Alcohol Clin Exp Res 2002; 26: 1592-602.

25 Stevens SA, Nash K, Koren G, e.a. Autism characteristics in children with fetal alcohol spectrum disorders. Child Neuropsychol 2013; 19: 579-87.

26 Petrenko CLM, Alto ME. Interventions in fetal alcohol spectrum disorders: An international perspective. Eur J Med Genet 2017; 60: 79-91.

27 Peadon E, Rhys-Jones B, Bower C, e.a. Systematic review of interventions for children with Fetal Alcohol Spectrum Disorders. BMC Pediatr 2009; 9: 35.