Psychiatrisch stoornissen kunnen we het beste begrijpen vanuit biologische, psychologische en contextuele verklaringsmechanismen (Bak e.a. 2017). Traditionele interventies beïnvloeden cognities, gedragingen en emoties door persoonsgerichte psychotherapie en/of farmacotherapie. Deze zijn niet altijd succesvol. Contextgerichte interventies geven mogelijkheden voor herstel die gemeengoed zouden moeten zijn in de gehele psychiatrie (Delespaul e.a. 2016).

Wij beschrijven een patiënte met een zeer lange behandel- en begeleidingsgeschiedenis, bij wie een autismespectrumstoornis (ASS), posttraumatische stressstoornis (PTSS) en borderlinedynamiek werden gediagnosticeerd. Hoewel door de jaren emotionele en autoagressieve crises steeds minder vaak voorkwamen, bleef bij zowel patiënt als hulpverleners ongenoegen bestaan over de moeilijk te behandelen klachten en de marginale kwaliteit van leven. Na raadpleging van een expertisecentrum had patiënte een hond aangeschaft die ze zelf opleidde tot hulphond. Hierna bereikte zij persoonlijk en maatschappelijk herstel. Is het succes van de hulphond als contextuele interventie meer dan een toevallig incident?

gevalsbeschrijving

Patiënte A, een vrouw van 59 jaar, had een geschiedenis van meer dan 30 jaar binnen de ggz. Gedurende jaren was er sprake van suïcidaliteit en zelfbeschadiging bij een diagnose van borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Zij had meerdere behandelaars gehad en diverse psychotherapeutische interventies ondergaan zoals cognitieve gedragstherapie, dialectische gedragstherapie, acceptance- en commitmenttherapie en eye movement desensitization and reprocessing, gericht op vermindering van klachten en verbetering van inbedding in de samenleving. Desondanks bleef emotionele labiliteit bestaan, sliep ze slecht, voelde zij zich onveilig en had ze disruptieve herbelevingen. Ze voelde zich onbegrepen en was somber.

Zij ervoer anderen snel als te opdringerig en te dichtbij komend waardoor ze relaties en contacten moeilijk vasthield. Ze had vaak conflicten met anderen (ook met hulpverleners), waarna ze contact vanuit een diepgevoeld wantrouwen afhield. Of een hulpverlener beëindigde het contact, wat telkens weer een gevoel van afwijzing induceerde.

Ze had veel verschillende hulpverleners gehad. Een belangrijke verandering was dat een sociaalpsychiatrisch verpleegkundige (spv) een werkrelatie met haar wist op te bouwen. Ze mocht hem wel bij herhaling afwijzen, zonder dat de hulpverlening stopte. Na een geslaagde interventie tijdens een 24 x 7-uurscrisisdienst was de auteur (MB) als psychiater voor patiënte aanvaardbaar geworden. Na een conflict met een psychiater had hij de rol van psychiater overgenomen. Toen haar spv met pensioen ging, liet ze toe dat een andere spv het kon overnemen en zelfs een tweede spv betrokken kon worden.

Patiënte was op jonge leeftijd seksueel misbruikt. De omgeving waar ze opgroeide, had weinig begrip voor haar vaardigheden en nam bijv. de gedetailleerde tekeningen die ze vanaf jonge leeftijd maakte en haar muzikaliteit niet serieus. In haar beleving voelde ze zich niet gewaardeerd en afgewezen.

Ze had de havo en het conservatorium (koordirectie en orgel) afgerond. Tot 5 jaar geleden dirigeerde ze nog een koor. Door haar muzikale visie en rechtlijnigheid eindigde het dirigeren van koren echter in conflict. Ze vond dat een bepaald stuk op een bepaalde manier uitgevoerd moest worden en zag geen tussenweg. Ze ervoer de herhaalde afwijzingen sterk, maar was niet in staat haar eigen stijl en rechtlijnigheid als probleem te onderkennen.

De laatste jaren trok patiënte zich steeds meer terug en verminderde haar beperkte sociale contacten verder. Ze had nooit geleerd om betekenisvolle veilige relaties aan te gaan en te behouden.

Tijdens de eerste jaren van haar hulpverleningsgeschiedenis was de werkdiagnose een borderlinepersoonlijkheidsstoornis, gebaseerd op problematische interacties, het gevoel van afwijzing en de vele interpersoonlijke conflicten, splitting in teams (tijdens klinische opnames), stemmingswisselingen, automutilatie en de problematische maatschappelijke positie. Ze was niet in staat om werk en relaties vast te houden.

Vijftien jaar geleden werd in een second opinion vastgesteld dat er (ook) sprake was van autismespectrumproblematiek, gecompliceerd door een posttraumatische stressstoornis (PTSS). Patiënte was zeer rechtlijnig, ongenuanceerd, met nadruk op details en gebrek aan empathie waarbij ze weinig voorstelling had van emoties en gedachten van anderen. Haar rigiditeit bracht haar regelmatig in conflict met derden, waarop ze reageerde met vermijding (door contact te verbreken). Slechts met enkele hulpverleners en begeleiders was ze in staat om conflicten enigszins op te lossen en werkbare relaties te behouden.

Een tweede second opinion bij een landelijk expertisecentrum bevestigde de autismespectrumproblematiek, het traumatische verleden en borderlinepersoonlijkheidsdynamiek. Omdat ze fundamenteel moeite had om met derden om te gaan, relaties moeilijk kon inschatten en zich onveilig voelde in intermenselijke contacten, opperden de experts dat een hulphond zinvol kon zijn. Patiënte gaf aan zich bij dieren en vooral bij honden prettiger te voelen. Zij had al ervaring met honden; ze ging regelmatig drie honden uitlaten. Ook had ze gewerkt in een dierenopvangcentrum, maar kreeg een conflict met de beheerder. Toch duurde het nog vele jaren vooraleer een aangepaste begeleiding en training waren geregeld en patiënte een hond (pup) kon aanschaffen.

Twee jaar geleden gingen we uiteindelijk samen een pup halen en werd begonnen patiënte en haar hond te trainen zodat haar pup een hulphond zou kunnen worden. Eerst was het voor haar lastig om voor een pup te zorgen die meermalen per dag naar buiten moest. Haar hele ritme werd verstoord. Maar samen met de hondentrainer en spv leerde ze zich richten naar de noden van haar hond en ging ze vol bezig met het trainen van haar hond.

De hond werd erkend als hulphond. Dankzij haar voorspelbaarheid en rechtlijnigheid kreeg ze een getrainde hulphond die goed luisterde en haar bij alles wat ze deed, vergezelde. Ze kwamen 2 maal per week samen met de trein naar het dagactiviteitencentrum. Voorheen lukte het haar niet om met openbaar vervoer reizen. Het was te druk, wat spanning opriep.

Toen patiënte twee jaar haar hond had, had ze alle medicatie gestopt en sliep ze rustiger, met minder angst en herbelevingen. Er bleven herbelevingen, maar ze voelde zich veilig in haar huis. Ze wandelde veel en vermeed geen winkels meer. In contacten met anderen voelde ze zich minder aangevallen. Ze kon vaker aanvaarden dat anderen ‘genuanceerd’ waren, haar codewoord voor ‘onbetrouwbaar’ of ‘onvoorspelbaar’. Ze kon zelfs ‘toegeven’ dat het haar goed ging. In haar eigen woorden: ‘Ik had nooit gedacht dat ik nog eens blij zou kunnen zijn, dat ik tevreden zou kunnen zijn met hoe het leven er nu uitziet. Zeker niet alles gaat goed, maar het is goed zoals het nu is.’

Haar scores bij routine outcome monitoring illustreerden deze ontwikkeling: de score op de Health of the Nation Outcome Scales (15-itemversie met scores tussen 0 en 4; max. 60 punten) was 2,5 jaar terug hoog (totaalscore: 29), en zakte over 2,5 jaar naar 16 en uiteindelijk 12. Voor haar was het duidelijk: ‘De hond heeft bijgedragen aan mijn herstel.’

bespreking

Het standaard state-of-the-art-, geprotocolleerd zorgaanbod onder verschillende opeenvolgende behandelaars leidde niet tot klachtenverlichting. Na twee second opinions werd het therapeutisch aanbod beter aangepast aan de autismeproblematiek. Maar ook onder deze aangepaste condities stagneerde verandering. Een centraal probleem is dat patiënte alles wat werd gezegd en elke opdracht zeer letterlijk neemt en uitvoert. Ze is beperkt in staat om met afstand tot zichzelf introspectief te zijn. Zo leidden goedbedoelde interventies tot verwarring, boosheid en zich onbegrepen voelen. Periodieke oplevingen van de problematiek leidden tot emotionele overprikkeling en suïcidaliteit. Interventies resulteerden herhaaldelijk in crisismanagement en een proces naar herstel bleef uit.

Nu ze een hond heeft, biedt zorgen voor haar hond en samen trainen een fulltimedagprogramma. Ze voelt zich nu ook veiliger in interacties met derden. Mensen reageren positief op de hond en dus ook op haar. Omdat contacten niet over haar gaan, ervaart ze deze als vriendelijker. Ze voelt zich ’s nachts ook veiliger omdat de hond bij haar slaapt. De herbelevingen zijn minder ingrijpend en ze slaapt beter. Omdat ze overdag voor haar hond klaar wil staan, heeft ze besloten medicatie die haar moe maakte af te bouwen en uiteindelijk volledig te stoppen. Ze is nu medicatievrij.

In wetenschappelijke tijdschriften vinden we publicaties over het gebruik van dieren (vaak honden en paarden) als therapeutisch hulpmiddel om disfunctionele emoties, cognities en gedragingen te verminderen. Op het internet is er een groeiend aanbod aan therapieën en ondersteuning met dieren. Honden en paarden zouden erg geschikt zijn voor mensen met PTSS en autisme.

Er zijn veel casusbeschrijvingen die illustreren dat een hulphond voor ASS of PTSS kan bijdragen aan herstel. Men onderscheidt animal-assisted activities (AAA), animal-assisted therapies (AAT) (ook wel animal-assisted interventions (AAI) genoemd) en animal-assisted education (AAE)

Literatuuroverzicht

We screenden de onderzoeksliteratuur via de PubMed- en Embase-zoekmachines met de zoekstring: (‘animal-assisted’ AND (‘autism’ OR ‘PTSD’ OR ‘trauma’ OR ‘attachment’) AND ‘human’). We vonden geen hits voor volwassenen, wanneer ASS en PTSS gecombineerd werden. We voegden ook de volgende twee searches later apart toe (‘animal assisted’ AND ‘attachement’) en (‘animal assisted’ AND ‘pet-effect’) omdat we ontdekten dat alleen kijken naar classificaties te beperkt was. De gevonden literatuur die bruikbaar was vanwege kwaliteit en voor onze casus was beperkt tot ‘animal assisted therapies’ en ‘pet-effect’. Literatuur betreffende hechting en honden bij volwassenen leverde 7 studies (5 reviews en 2 cohortstudies) op.

De meeste literatuur over hulphonden gaat om ASS bij kinderen. Het effect van hulphonden bij volwassenen is nauwelijks onderzocht. Een RCT waarbij mensen met ASS therapie kregen met getrainde honden of werden toegewezen aan een wachtlijstconditie liet zien dat de ervaren stress en angst afnemen (Wijker e.a. 2020a; b). Dit bleek eveneens uit een afgevlakte cortisolrespons bij stress (Wijker e.a. 2021). De studies bevestigden dat mensen met een hulphond meer ontvankelijk worden voor sociale interactie.

Een review naar affectverbetering door hulphonden bij volwassenen met posttraumatische stressstoornis (PTSS) (militaire veteranen) liet geen algemeen effect zien (van Houtert e.a. 2018). De methodologie van onderzochte artikelen liet te wensen over en de follow-up was vaak niet meer dan 3 maanden. Het veronderstelde werkingsmechanisme is dat dieren op een niet-bedreigende manier aandacht absorberen (‘de-arousing’). In recente studies bij militairen met PTSS gebruikte men getrainde hulphonden in een specifiek therapeutisch kortdurend traject van 6 tot 14 weken. Er is een vermindering van PTSS-klachten: afname van herbelevingen, minder angst en stress en toegenomen gevoelens van veiligheid (Woodward e.a. 2017; 2021; Yarborough e.a. 2017).

In het algemeen zijn er aanwijzingen dat een huisdier bij veel mensen (in de algemene bevolking) de stemming, de zelfwaardering en het lichamelijk functioneren verbetert (Wells 2009; Ein e.a. 2018). Aanschaf van een hond geeft meer plezier en minder stress (Powell e.a. 2018). Dit wordt het ‘pet-effect’ genoemd.

Uit studies in het dagelijks leven blijkt dat bij interactie tussen mens en dier het negatieve affect vermindert en tegelijk het positieve affect verbetert (Janssens e.a. 2020). Meer specifiek blijkt een gezelschapsdier te beschermen tegen de negatieve gevolgen van stress op positief affect (Janssens e.a. 2021). Persoonlijkheidskenmerken van de eigenaar definiëren mede de kwaliteit van de (werk)relatie tussen mens en hond (Payne e.a. 2015). Een goede band tussen eigenaar en hond heeft voordeel bij een consciëntieuze persoonlijkheidsstijl en een hoge graad van neuroticisme (Reevy & Delgado 2015).

Bij mensen met een angstige hechting, die bijvoorbeeld angstig zijn dat de hond niet trouw en liefdevol is, blijkt dat hulphonden bijdragen aan de ervaren kwaliteit van leven. In de algemene bevolking is dat omgekeerd (White e.a. 2017). Bij mensen met psychiatrische problematiek, onafhankelijk van de specifieke psychiatrische diagnose, blijken huisdieren angst en somberheid te doen afnemen (Bert e.a. 2016). Huisdieren zorgen eerder voor een algemene stressreductie.

Verbetering bij onze patiënte

Er is geen systematisch onderzoek dat onderbouwt dat de hond van patiënte haar herstel ondersteunt. Er zijn wel aanwijzingen dat dieren stress reduceren (‘de-arousing’), wat kan leiden tot minder PTSS-symptomen. Dit zagen we ook bij onze patiënte. Nadat ze een hond kreeg, zagen we een verandering bij haar: haar stemming verbeterde, ze ging zich thuis veiliger voelen, sliep beter, en werd sociaal-maatschappelijk iets meer geïntegreerd. Ze heeft alle psychofarmaca afgebouwd en is meer tevreden met haar leven.

De besproken literatuur laat zien dat er aanwijzingen zijn dat honden (en huisdieren in het algemeen) het positief affect versterken en er een toename is van sociale interacties. De leefomgeving doet ertoe. Een beschrijvende diagnose waarin men ook (problematische en beschermende) contextuele factoren beschrijft, kan bijdragen aan beter transdiagnostisch begrip van de problematiek en beter mogelijke interventies, bijv. in het kader van positieve gezondheid, richten.

Vanuit een herstelgerichte visie, waarbij het veel meer gaat om de ontwikkeling van psychologische weerbaarheid, zijn er verschillende sociaal-maatschappelijke opties die de moeite waard zijn om te verkennen en uit te proberen. Hier gaat het bijvoorbeeld over aspecten van positieve gezondheid. Uit de literatuur blijkt dat het hebben van een hond leidt tot positief affect, minder somberheid en afname van angst. Dit lijkt ook bij onze patiënte het geval te zijn.

Mogelijk dat ze daarom nu meer openstaat voor sociale contacten. Deze contacten verlopen vaak indirect via de hond, wat onze patiënte als veiliger ervaart. Omdat ze meer ontspannen is, kan ze beter accepteren dat anderen zich niet precies aan regels houden. Dit leidt tot minder intermenselijke conflicten en stelt haar in staat contacten vast te houden. De dag heeft meer structuur, nu ze traint en wandelt met haar hond. Ook slaapt ze beter doordat de hond haar een veilig gevoel geeft. Tot slot heeft ze nu een verantwoordelijkheid voor een ander, die haar onvoorwaardelijk trouw is en haar niet in de steek laat.

Interventies moeten zonder prioritering naast elkaar kunnen bestaan, waarbij men het scala aan mogelijkheden beschouwt en kiest wat voor de patiënt op dit moment het zinvolst is en waar ze zich op wil richten. Mogelijk zou de hond 10 jaar eerder ook succesvol zijn geweest. Of juist niet, omdat er factoren bij patiënte waren waardoor ze onvoldoende in staat was om een hond te hebben en te trainen.

Beperkingen

De zoekstrategie heeft mogelijk beperkingen. We zochten met ‘animal-assisted’ en de DSM-classificatie ‘autism’ of ‘PTSD’, ‘attachment’ en ‘pet-effect’. Daarbij hebben we ons beperkt tot PubMed en Embase. Mogelijk hebben we literatuur gemist. Toch denken we dat we daarmee de belangrijkste wetenschappelijk literatuur hebben gevonden voor dit onderwerp. Literatuur over kinderen en adolescenten werd uitgesloten aangezien onze patiënte volwassen is. We vonden een aantal (overzichts)artikelen via kruisreferenties.

We hebben de artikelen niet systematisch op kwaliteit onderzocht. Het gevonden materiaal is voldoende betrouwbaar om (voorzichtige) conclusies te trekken.

Grijze literatuur werd niet bestudeerd. In Google Search levert ‘hulphonden’ 330.000 hits, ‘hulphond en autisme’ 34.400 hits en ‘hulphond en PTSS’ 12.600 hits. Vaak gaat het daarbij om reclame en trainingsmethoden.

We hebben geen systematische review gedaan volgens de PRISMA-richtlijnen, omdat dat bij een casusbespreking niet aan de orde is. Wel gebruikten we enkele reviews en meta-analyses.

Een ziektegeschiedenis van meer dan 30 jaar levert veel materiaal op; daarom beschreven we alleen de meest kenmerkende punten en interventies. We realiseren ons dat over 3 decennia inzichten over diagnostiek en interventies veranderen, maar naar ons idee doet dat niets af aan het primaire doel en de boodschap van deze bijdrage.

conclusie

Er is geen bewijs dat een hulphond direct klachten van ASS of PTSS vermindert. Wel zijn er aanwijzingen dat (hulp)honden een rol spelen in de afname van angst en verbetering van de stemming. Daarnaast is onze patiënte gefocust bezig met haar hond, hetgeen structuur biedt. Een hond verlaagt de drempel voor sociale contacten en dwingt je om het huis uit te gaan. Ten slotte is een hond trouw en dit kan een rol spelen bij mensen die door trauma’s vertrouwen in anderen zijn kwijtgeraakt. Het pet-effect heeft dus veel (aspecifieke) aspecten. Overwegen om een (hulp)hond in te zetten vraagt dat mensen consciëntieus zijn. Mogelijk kan een graad van neuroticisme helpen. Men moet de keuze gezamenlijk en welbewust maken, want ook het welzijn van het dier is belangrijk.

literatuur

Bak M, Domen P, van Os J. Innovatief leerboek persoonlijke psychiatrie. Leusden: Diagnosis; 2017.

Bert F, Gualano MR, Camussi E, e.a. Animal assisted intervention: A systematic review of benefits and risks. Eur J Integr Med 2016; 8: 695-706.

Cirulli F. Animal-assisted therapies and activities as innovative approaches to mental health interventions. Ann Ist Super Sanita 2011; 47: 339-40.

Delespaul P, Milo M, Schalken F, e.a. Goede ggz. Nieuwe concepten, aangepaste taal en betere organisatie. Leusden: Diagnosis; 2016.

Ein N, Li L, Vickers K. The effect of pet therapy on the physiological and subjective stress response: A meta-analysis. Stress Health 2018; 34: 477-89.

Houtert EAE van, Endenburg N, Wijnker JJ, e.a. The study of service dogs for veterans with post-traumatic stress disorder: A scoping literature review. Eur J Psychotraumatol 2018; 9: 1503523.

Janssens M, Eshuis J, Peeters S, e.a. The pet-effect in daily life: An experience samplingstudy on emotional wellbeing in pet owners. Anthrozoos 2020; 33: 579-88.

Janssens M, Janssens E, Eshuis J, e.a. Companion animals as buffer against the impact of stress on affect: An experience sampling study. Animals (Basel) 2021; 11.

Payne E, Bennett PC, McGreevy PD. Current perspectives on attachment and bonding in the dog-human dyad. Psychol Res Behav Manag 2015; 8: 71-9.

Powell L, Chia D, McGreevy P, e.a. Expectations for dog ownership: Perceived physical, mental and psychosocial health consequences among prospective adopters. PLoS One 2018; 13: e0200276.

Reevy GM, Delgado MM. Are emotionally attached companion animal caregivers conscientious and neurotic? Factors that affect the human–companion animal relationship. Journal of Applied Animal Welfare Science 2015; 18: 239-58.

Wells DL. The effects of animals on human health and well-being. Journal of Social Issues 2009; 65: 523-43.

White N, Mills D, Hall S. Attachment style is related to quality of life for assistance dog owners. Int J Environ Res Public Health 2017; 14.

Wijker C, Kupper N, Leontjevas R, e.a. The effects of animal assisted therapy on autonomic and endocrine activity in adults with autism spectrum disorder: A randomized controlled trial. Gen Hosp Psychiatry 2021; 72: 36-44.

Wijker C, Leontjevas R, Spek A, e.a. Effects of dog assisted therapy for adults with autism spectrum disorder: An exploratory randomized controlled trial. J Autism Dev Disord 2020a; 50: 2153-63.

Wijker C, Steen SV, Spek A, e.a. Social development of adults with autism spectrum disorder during dog-assisted therapy: A detailed observational analysis. Int J Environ Res Public Health 2020b; 17.

Woodward SH, Jamison AL, Gala S, e.a. Canine companionship is associated with modification of attentional bias in posttraumatic stress disorder. PLoS One 2017; 12: e0179912.

Woodward SH, Jamison AL, Gala S, e.a. Tracking positive and negative affect in ptsd inpatients during a service dog intervention. J Consult Clin Psychol 2021; 89: 551-62.

Yarborough BJH, Owen-Smith AA, Stumbo SP, e.a. An observational study of service dogs for veterans with posttraumatic stress disorder. Psychiatr Serv 2017; 68: 730-4.