De combinatie van een eetstoornis (ES) met diabetes mellitus type 1 (T1DM) is een ernstige dubbele diagnose die vaak gepaard gaat met insulinerestrictie, een uniek compensatiegedrag dat enkel kan optreden in aanwezigheid van T1DM (Young e.a. 2013). Bij insulinerestrictie dienen patiënten opzettelijk te weinig insuline toe of slaan insulinetoedieningen over om zo een hyperglykemie uit te lokken. Door het gebrek aan insuline kan glucose de cellen niet meer binnendringen en breekt het lichaam vetten af voor ketogenese waarbij glucose door osmotische diurese het lichaam via de urine verlaat, wat zorgt voor bijkomend gewichtsverlies (Winston 2020).

Insulinerestrictie geeft ernstige medische complicaties en veroorzaakt episodes van diabetische ketoacidose of hyperglykemie, met grote fluctuaties in HbA1c-waarden en meer opnamen (Pinhas-Hamiel e.a. 2015). Dit verhoogt het risico op chronische microvasculaire complicaties: nefropathie, neuropathie en vroeger optreden van diabetische retinopathie (Rydall e.a. 1997).

De laatste jaren heeft de combinatie van T1DM en bulimia nervosa (BN) de term ‘diabulimia’ gekregen en T1DM en anorexia nervosa (AN) de term ‘diarexia’; dit zijn echter geen officiële termen en er komt kritiek dat deze termen te nauw zijn om het brede scala aan mogelijke symptomen van een ES’en bij patiënten met diabetes te omschrijven (Wisting & Snoek 2020).

De prevalentie van alle ES’en volgens de DSM-IV-criteria bij T1DM blijkt hoger te liggen dan bij controlegroepen zonder T1DM. In de grootste studie tot nu toe vonden Jones e.a. (2000) respectievelijk 10 en 4%, terwijl Young e.a. (2013) in hun systematische review respectievelijk 7 en 2,8% rapporteerden. De prevalentie van insuline­restrictie, zonder te spreken van een ES-diagnose, bij adolescente vrouwen loopt zelfs op tot 40% (Rydall e.a. 1997; Affenito & Adams 2001). De mortaliteit is drievoudig verhoogd bij T1DM-patiënten met insulinerestrictie versus normaal insulinegebruik (gemiddelde leeftijd van overlijden is 45 versus 58 jaar, respectievelijk) (Goebel-Fabbri e.a. 2008).

Ondanks de duidelijk verhoogde prevalentie en ernst van dit gecombineerde ziektebeeld is er over de behandeling ervan nog maar weinig kennis. Aan de hand van een casusbeschrijving en een overzicht van de literatuur onderzoeken we in dit artikel of er evidentie is voor een aangepaste behandeling voor de ES wanneer deze optreedt bij een patiënt met T1DM. We focussen hierbij op de psychotherapeutische behandeling.

methoden

Voor het literatuuroverzicht onderzochten we PubMed en Embase tot januari 2021. De zoekstrategie bevatte combinaties van de volgende termen: ‘diabetes mellitus type 1’, ‘eetstoornis’, ‘anorexia nervosa’, ‘bulimia nervosa’, ‘diabulimia’ en ‘therapie’. Synoniemen van deze termen werden ook opgenomen in de zoekstrategie. De literatuurlijsten van de geïncludeerde artikelen werden manueel doorzocht.

De zoekstrategie leverde na screening van 475 artikelen op basis van abstract en taal (Nederlands of Engels) 13 artikelen op om volledig te bekijken. De meerderheid van de geëxcludeerde artikelen betrof prevalentie, diagnose of de medische behandeling van T1DM, terwijl wij de psychotherapeutische behandeling willen onderzoeken. In figuur 1 beschrijven we de in- en exclusie van artikelen. De karakteristieken van de 8 geïncludeerde studies zijn terug te vinden in tabel 1. De onderzochte populatie was heterogeen wat betreft ES-diagnose alsook de toegepaste interventies.

We beschrijven eerst een patiënte met bulimia nervosa en diabetes mellitus type 1 die een multidisciplinaire, residentiële behandeling kreeg.

gevalsbeschrijving

Patiënte A, een 16-jarig meisje, was bekend wegens T1DM waarvoor ze langdurig een insulinepomp had. Op een routinecontrole stelde haar endocrinoloog ontregelde glucosewaarden vast en vermoedde een ES. Een ambulant traject bestaande uit een psychiater en psycholoog bleek ontoereikend toen ze na enkele maanden werd opgenomen wegens een ketoacidose. Na de opname werd een intensiever ambulant traject opgestart met begeleiding door een psychiater, psycholoog, diëtiste en endocrinoloog. Het eetgedrag ontspoorde echter opnieuw met insulinerestrictie, toenemend zelfgeïnduceerd braken en bewegingsdrang, waarna een tweede opname volgde op de afdeling Pediatrie.

Tijdens deze opname werd gewerkt aan diabetesmanagement: verantwoordelijkheid over insulinetoediening en glucosemetingen werden volledig overgenomen. Haar glucosewaarden en gewicht stabiliseerden. Het HbA1c zakte van 10,2% bij opname tot 8%. Patiënte hield zich aan een vaste eetstructuur en hoeveelheid kilocalorieën.

Vanuit deze afdeling werd ze verwezen voor opname naar een gespecialiseerde behandeleenheid voor eetstoornissen. Resterende symptomen waren calorieën tellen, eetbuien, braken na maaltijden en een uitgesproken bewegingsdrang. Insulinerestrictie was op dat moment niet meer aan de orde aangezien insulinetoediening en glucosemetingen volledig overgenomen werden. Volgens de DSM-5-criteria was er sprake van BN.

Tijdens de opname op de afdeling Eetstoornissen lag de nadruk voor patiënte op het herstellen van een gezond eetpatroon enerzijds en groepsgerichte, multidisciplinaire psychotherapie anderzijds. Aanvankelijk waren er rigide denken en controledrang aanwezig waarbij ze continu kilocalorieën aan het tellen was. Patiënte kon dit, onder begeleiding van verpleging en diëtiste, geleidelijk loslaten tijdens de opname. Variëren in voedingsproducten werd aanvankelijk opgelegd, maar in een tweede fase van de behandeling kon patiënte dit zelf. Ze oefende in het nemen van verantwoordelijkheid over haar diabetesbehandeling door zelf kortwerkende insuline te spuiten en later ook langwerkende insuline. Eetbuien, braken en bewegingsdrang kwamen steeds minder voor.

De thema’s verstoorde lichaamsbeleving en perfectionisme werden in psychotherapeutische gesprekken besproken. Verdriet over de diabetesdiagnose en de balans tussen autonomie en veiligheid werden in familiegesprekken aangekaart. Naarmate de opname vorderde, kon patiënte zich steeds minder herkennen in de problemen van de andere patiënten met eetgestoorde symptomen, maar zonder T1DM. Ze besloot de opname vroegtijdig te beëindigen na 7 weken.

Bij ontslag was haar BMI toegenomen van 20,31 kg/m² naar 20,69 kg/m² en haar HbA1c-waarde bedroeg 7,6%.
Bij ambulante controle 1 maand na ontslag bleven eetstoornissymptomen afwezig. Glucosewaarden en gewicht waren stabiel.

resultaten

We maakten onderscheid tussen het effect van psycho-educatie, een (semi)residentiële behandeling en tweede en derde generatie individuele cognitieve gedragstherapie (CGT).

Alleen psycho-educatie

Ambulante psycho-educatieve groepsinterventies hebben geen significant effect op HbA1c-waarden of purgeergedrag voor patiënten met subklinische ES+T1DM (Alloway e.a. 2001) of voor patiënten met T1DM en eetgestoorde symptomen op basis van de Eating Disorder Inventory (EDI) en de Eating Disorder Examination (EDE) (Olmsted e.a. 2002). De RCT van Olmsted e.a. toont wel een significant effect aan van psycho-educatie in combinatie met psycho-educatie voor het systeem op dieetdrang, ontevredenheid over het lichaam en preoccupatie met mager zijn en eten.

(Semi)residentiële (multidisciplinaire) interventie

Dickens e.a. (2015) rapporteren een significant effect op HbA1c-waarden naast een significant effect op EDI bij residentiële trajecten voor AN, BN en ES niet anderszins omschreven (EDNOS) voor patiënten met T1DM. Een langere opnameduur is geassocieerd met een grotere verbetering.

Takii e.a. (2002; 2003) vergeleken residentiële multidisciplinaire trajecten voor patiënten met T1DM+BN of eetbuistoornissen (BED) met een controlegroep die de gebruikelijke behandeling kreeg. De patiënten met BN die een residentiële behandeling kregen, vertoonden significante verbeteringen op uitkomstmaten inclusief HbA1c-waarde en insulinerestrictie.

Een multidisciplinair dagtherapeutisch programma voor patiënten met AN, BN of EDNOS met of zonder T1DM, zoals beschreven door Colton e.a. (2015), zorgde voor een significante verbetering van eetbui-episodes, purgeren en insulinerestrictie. Volledige remissie van eetstoornissymptomen werd minder vaak (18,8%) behaald bij patiënten met ES+T1DM dan bij degenen zonder diabetes (46,2%). Geen enkele patiënt (of: geen enkele van de patiënten met AN+T1DM) had volledige remissie van symptomen. Bij patiënten met BN+T1DM was remissie 18,8% en bij patiënten met EDNOS+T1DM 27,3%. De bereidheid om deel te nemen aan de aangeboden therapie was opvallend lager bij patiënten met ES+T1DM en 13,5% stopte vroegtijdig met het programma.

Cognitieve gedragstherapie

Custal e.a. (2014) onderzochten individuele ambulante gedragstherapie bij patiënten met BN, BED, EDNOS + T1DM en een residentiële opname bij patiënten met AN+T1DM. Er was een controlegroep zonder T1DM. 50% van de patiënten met T1DM bereikte partiële of volledige remissie vs. 75% van de patiënten zonder T1DM. 50% van de patiënten met T1DM stopte vroegtijdig met de behandeling vs. 20% van de patiënten zonder T1DM.

Merwin e.a. (2021) onderzochten het effect van acceptance and commitment therapy via internet (iACT) op, onder andere, HbA1c-waarden en EDE bij patiënten met BN, BED en EDNOS met T1DM. Daling van de HbA1c-waarden was niet significant, maar er was wel significante verbetering op het gebied van eetgestoord gedrag en cognitieve flexibiliteit.

discussie

In ons literatuuroverzicht maken we een onderscheid tussen 3 interventies beschreven bij de behandeling van eetstoornissen in combinatie met T1DM, namelijk psycho-educatie, semiresidentiële multidisciplinaire interventies en cognitieve gedragstherapie. De enige interventies in de literatuur die een significante impact tonen op HbA1c-waarde zijn residentiële, multidisciplinaire trajecten (Takii e.a. 2002; 2003; Dickens e.a. 2015). De intensiteit en duur van de behandeling lijken een impact te hebben op de uitkomst bij deze dubbele diagnose. Residentiële trajecten geven de mogelijkheid om insulinetoediening over te nemen of patiënten hierin nauwer te ondersteunen, wat nodig kan zijn (Goebel-Fabbri 2009).

Uit de studie van Custal e.a. (2014) kunnen we concluderen dat men met dezelfde interventies bij patiënten met T1DM als bij patiënten zonder T1DM die een ES hebben niet het verwachte effect behaalt. Een mogelijke beïnvloedende factor hierbij is dat patiënten met ES+T1DM zich onbegrepen voelen als ze enkel interventies krijgen die gericht zijn op de ES. Patiënten met diabetes hebben sinds jonge leeftijd geleerd om een focus te leggen op eten en gewicht om gezond te blijven. Ze hebben vaak moeten eten volgens een vooraf bepaald plan en hebben geleerd om kilocalorieën/koolhydraten te tellen.

Bij een standaard ES-behandeling worden deze gewoontes volledig afgebouwd, maar bij patiënten met diabetes kan dit niet volledig gebeuren aangezien insulinetoedieningen gekoppeld zijn aan hoeveelheid koolhydraten. Gespecialiseerde begeleiding kan nodig zijn om bezorgdheid omtrent hun somatische gezondheid op te vangen. Daarnaast worden deze patiënten sinds een jonge leeftijd geconfronteerd met een chronische ziekte, wat een verschil vormt met andere patiënten met een ES. Expliciete aandacht voor rouw en verwerking hiervan kan ook nodig zijn in de behandeling.

De rol van motivatie bij patiënten met een ES was al langer bekend als belangrijke factor voor effect van therapie (Clausen e.a. 2013). De studie van Custal e.a. (2014) toont dat er een significant verschil is op het gebied van doorzettingsvermogen en motivatie tot verandering tussen patiënten met een ES met en zonder T1DM. Deze resultaten wijzen erop dat ook motivationele technieken een belangrijke rol zouden kunnen spelen in de behandeling van ES+T1DM. In de studies van Colton e.a. en Custal e.a. stopte een groot deel van de patiënten met ES+T1DM vroegtijdig met de behandeling.

Opmerkelijk is dat het uitvalpercentage in de studie van Merwin e.a. (2021) veel lager is dan bij de twee eerder genoemde studies. Een mogelijke verklaring voor deze lagere uitval is de gerichte aanpak op de T1DM bestaande uit aandacht voor en acceptatie van de rol van T1DM in het uitlokken van eetstoornissymptomen waardoor patiënten zich meer begrepen voelen en de behandeling volhouden. In de studies van Colton e.a. en Custal e.a. kregen patiënten met T1DM dezelfde psychotherapeutische behandeling als patiënten zonder T1DM. Gerichte interventies kunnen in dat opzicht helpen om de motivatie te vergroten bij patiënten met ES+T1DM.

Beperkingen

Een beperking van de besproken studies is de heterogeniteit van de bestudeerde interventies zowel tussen de verschillende studies als binnen een studie. Custal e.a. (2014) bestudeerden individuele cognitieve gedragstherapie en een residentiële opname, zonder in de resultaten een onderscheid te maken in effect tussen beide. Colton e.a. (2015) onderzochten een semiresidentiële opname, maar ze beschrijven niet in detail welke interventies hier een deel van uitmaken. Merwin e.a. (2021) waren de eersten die een gerichte therapeutische interventie voor ES+T1DM onderzochten, echter zonder controlegroep.

Meer studies zijn nodig die gerichte interventies bestuderen, bij voorkeur interventies die gericht zijn op beide ziektebeelden om tot evidencebased richtlijnen te kunnen komen over de juiste behandeling van patiënten met deze dubbele diagnose. In de geïncludeerde studies worden zowel AN, BN, BED en/of EDNOS bestudeerd, maar wordt in de resultaten geen onderscheid gemaakt tussen soorten ES’en, met uitzondering van het artikel van Colton e.a. Hierdoor blijft het onduidelijk of verschillende behandelingen nodig zijn afhankelijk van de ES-diagnose.

conclusie

De doelstelling van ons artikel was om te onderzoeken of een aangepaste psychotherapeutische behandeling nodig is voor patiënten met een ES die ook T1DM hebben. De gevalsbeschrijving toont dat een intensief multidisciplinair ambulant traject geen verbetering geeft van ES-symptomen of van glucosewaarden. Een gespecialiseerde residentiële opname, die gerichte interventies bevat voor diabetes en voor psychologische problemen, zorgde voor remissie van compensatiegedrag en herstel van glucosewaarden.

In de literatuur vonden we een groter effect op HbA1c-waarden en ES-symptomen bij patiënten die een residentiële behandeling krijgen dan ambulante psycho-educatie of CGT. Psychotherapeutische interventies die aangetoond effectief zijn in de behandeling van eetstoornissen zijn minder effectief als patiënt ook een T1DM-diagnose heeft. Motivatie om te veranderen is lager en het percentage uitval is hoger bij patiënten met ES+T1DM vs. alleen ES. Dit kan erop wijzen dat deze combinatie een ernstiger aandoening is die vaak een intensievere en vooral gerichtere behandeling vereist dan een eetstoornis zonder comorbide T1DM.

literatuur

Affenito SG, Adams C. Are eating disorders more prevalent in females with type 1 diabetes mellitus when the impact of insulin omission is considered. Nutr Rev 2001; 59: 179-82.

Alloway SC, Toth EL, McCargar LJ. Effectiveness of a group psychoeducation program. Can J Diet Prac Res 2001; 62: 188-92.

Clausen L, Lübeck M, Jones A. Motivation to change in the eating disorders: a systematic review. Int J Eat Disord 2013; 8: 755-63.

Colton PA, Olmsted MP, Wong H, e.a. Eating disorders in individuals with type 1 diabetes: case series and day hospital treatment outcome. Eur Eat Disorders Rev 2015; 23: 312-7.

Custal N, Arcelus J, Agüera Z, e.a. Treatment outcome of patients with comorbid type 1 diabetes and eating disorders. BMC Psychiatry 2014; 14: 140.

Dickens YL, Haynos AF, Nunnemaker S, e.a. Multidisciplinary residential treatment of type 1 diabetes mellitus and co-occurring eating disorders. Eat Disord 2015; 23: 134-43.

Goebel-Fabbri AE, Fikkan J, Franko DL, e.a. Insulin restriction and associated morbidity and mortality in women with type 1 diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 415-9.

Goebel-Fabbri AE. Disturbed eating behaviors and eating disorders in type 1 diabetes: clinical significance and treatment recommendations. Curr Diab Rep 2009; 9: 133-9.

Jones JM, Lawson ML, Daneman D, e.a. Eating disorders in adolescent females with and without type 1 diabetes: Cross-sectional study. BMJ 2000; 320: 1563-6.

Merwin RM, Moskovich AA, Babyak M, e.a. An open trial of app-assisted acceptance and commitment therapy (iACT) for eating disorders in type 1 diabetes. J Eat Disord 2021; 9: 6.

Olmsted MP, Colton PA, Daneman D, e.a. Prediction of the onset of disturbed eating behavior in adolescent girls with type I diabetes. Diabetes Care 2008; 31: 1978-82.

Olmsted MP, Daneman D, Rydall AC, e.a. The effects of psychoeducation on disturbed eating attitudes and behavior in young women with type 1 diabetes mellitus. Int J Eat Disord 2002; 32: 230-9.

Pinhas-Hamiel O, Hamiel U, Levy-Shraga Y. Eating disorders in adolescents with type I diabetes: challenges in diagnosis and treatment. World J Diabetes 2015; 6: 517-26.

Rydall A, Rodin G, Olmsted M, e.a. Disordered eating behavior and microvascular complications in young women with insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1997; 336: 1849-54.

Takii M, Uchigata Y, Komaki G, e.a. A cognitive/behavioural approach to type 1 diabetic females with recurrent binge eating: a 3-year follow-up study. Int Congress Series 2002; 1241: 291-6.

Takii M, Uchigata Y, Komaki G, e.a. An integrated inpatient therapy for type 1 diabetic females with bulimia nervosa: A 3-year follow-up study. J Psychosom Res 2003, 55: 349-56.

Winston AP. Eating disorders and diabetes. Curr Diab Rep 2020; 20(8): 32.

Wisting L, Snoek F. Terminology matters: ‘diabulimia’ is insufficient to describe eating disorders in individuals with type 1 diabetes. Diabet Med 2020; 37: 1075-6.

Young V, Eiser C, Johnson B, e.a. Eating problems in adolescents with type I diabetes: a systematic review with meta-analysis. Diabet Med 2013; 30: 189-98.