Elektroconvulsietherapie (ECT) is de doeltreffendste behandeling voor ernstige stemmingsstoornissen. Deze kan levensreddend zijn bij patiënten met ernstige katatonie, unipolaire depressie en bipolaire stoornis.¹

Patiënten die een hoofdtrauma doormaken, vormen een belangrijke patiëntengroep bij wie ECT geïndiceerd kan zijn: tot 40% van de patiënten heeft een geassocieerde stemmingsstoornis.² Er is evidentie voor de doeltreffendheid van ECT in deze context.³ Hoofdtraumata die een neurochirurgische decompressie vereisen, worden in tweede aanleg vaak hersteld met een cranioplastiek met titanium of andere metallische componenten.⁴

Er ontbreken echter data rond het gebruik van ECT bij patiënten met metallische implantaten. Onder metallische implantaten verstaan we osteosynthesemateriaal zoals bouten, platen of schroeven, maar ook elektroden voor diepe hersenstimulatie (DBS). De meeste beschikbare DBS-elektroden bestaan uit een legering van platina en iridium.⁵ DBS wordt onder andere gebruikt bij essentiële tremor, dystonie, de ziekte van Parkinson, therapieresistente unipolaire depressie en obsessieve-compulsieve stoornis. DBS wordt het frequentst toegepast bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. De crosssectionele prevalentie van een depressieve stoornis bij deze patiëntengroep bedraagt 17%.⁶ Bovendien verhogen hoofdtraumata het risico op de ziekte van Parkinson.⁷

Patiënten met iatrogene metallische implantaten lopen dus een hoger risico op het ontstaan van stemmingsstoornissen, afhankelijk van de indicatie van het implantaat. Hierdoor zal ECT onvermijdelijk overwogen door psychiaters ter behandeling van deze patiënten, waarbij vragen over de veiligheid aan bod kunnen komen.

Een theoretisch bezwaar tegen het gebruik van ECT bij deze patiënten is het overmatig opwarmen van de metallische implantaten door de opgewekte elektrische stroom, met schade aan het hersenweefsel tot gevolg.⁸ Bovendien geven fabrikanten van DBS-elektroden aan in de handleiding van hun producten dat de veiligheid van ECT bij patiënten met DBS-implantaten niet afdoende bepaald is.⁹

methode

Wij doorzochten PubMed naar casusbeschrijvingen, case series en reviews over ECT bij patiënten met metallische implantaten, gepubliceerd vanaf 1950. De laatste zoekopdracht voerden we uit op 27 mei 2022. De PubMed-zoekstrings waren ((Electroconvulsive therapy) OR (Electroconvulsive Therapy[MeSH])) AND ((Titanium) OR (Platinum) OR (Cranioplasty) OR (Steel) OR (Metallic)) en ((Electroconvulsive therapy) OR (Electroconvulsive Therapy[MeSH])) AND (Deep Brain Stimulation) AND ((Electrodes) OR (Implants)) met respectievelijk 469 en 31 resultaten.

De referentielijsten van eerdere reviews en case series^8,10-12 over ECT bij metallische implantaten werden nagegaan op zoek naar verdere literatuur. Casusbeschrijvingen over ECT bij kleinere intracraniële metalen voorwerpen, zoals corpora aliena, aneursymaclips en -coils, lieten we in deze review buiten beschouwing.

resultaten

Op basis van de titel en het abstract selecteerden we 29 artikelen uit de oorspronkelijke zoekopdrachten. Het nagaan van de referentielijsten van de eerdere reviews en case series leverde nog 19 extra casusbeschrijvingen op. In totaal includeerden we 37 beschreven casussen, verspreid over 33 publicaties (tabel 1).

Implantaatkenmerken

In totaal werden in de literatuur 23 casussen van ECT bij patiënten met DBS-elektroden (62%) en 14 van ECT bij patiënten met overige metallische implantaten beschreven (38%).

De indicaties voor het plaatsen van de metallische implantaten en de exacte locaties waren divers. DBS-implantatie wegens de ziekte van Parkinson was de voornaamste indicatie (13 casussen; 35%), gevolgd door reconstructieve heelkunde (11 casussen; 30%), waarvan 5 casussen wegens hoofdtraumata. Op populatieniveau komen stemmingsstoornissen frequenter voor in deze twee grootste groepen, wat het relatieve belang van ECT als behandeloptie bij deze patiënten onderstreept.

De overige indicaties waren DBS-implantaties voor een depressieve stoornis (4 casussen), essentiële tremor (2 casussen), dystonie (1 casus), obsessieve-compulsieve stoornis (1 casus) en niet nader genoemde bewegingsstoornissen (2 casussen). Ten slotte werd nog een casus met een cochleair implantaat en een casus met een subtarsaal implantaat wegens zwakte van de M. orbicularis oculi beschreven.

In een enkele casus was de indicatie van het implantaat onduidelijk.

Indicaties voor ECT

De frequentste indicatie voor ECT bij deze patiënten was een unipolaire depressieve stoornis (30 casussen; 81%), waarbij 10 patiënten psychotische symptomen vertoonden, 2 patiënten een comorbide obsessieve-compulsieve stoornis hadden, en 1 patiënt een comorbide angststoornis. De tweede meest voorkomende indicatie voor ECT was een bipolaire stoornis, type 1 (6 casussen; 16%). In 3 van deze casussen betrof het een manische episode, in 2 een depressieve episode en in 1 casus een gemengde episode. Een van de patiënten met een bipolaire depressieve episode had bijkomend katatone verschijnselen.

In een enkele casus was de indicatie voor ECT therapieresistente positieve symptomen bij schizofrenie.

Complicaties

In de overgrote meerderheid van de casussen verliep de ECT-behandeling zonder complicaties (29 casussen; 78%). De voornaamste complicaties waren licht en van voorbijgaande aard: lichte hoofdpijn (2 casussen), post­ictale verwardheid (2 casussen) en geheugenproblemen (1 casus). Bij 2 patiënten waren de complicaties niet voorbijgaand. Het betrof hier een casus van cognitieve achteruitgang en een casus van niet-voorbijgaande geheugenproblemen.

Slechts in een enkele casus werd een complicatie beschreven die mogelijk toe te schrijven was aan de interferentie tussen ECT en het metallische implantaat. Zo beschreef men een vochtaccumulatie onder de geïmplanteerde schedelplaat, waarbij later spontane resorptie optrad.¹³ ECT als oorzakelijke factor is hier echter weinig plausibel, daar bij deze patiënt reeds eerder vergelijkbare vochtaccumulaties beschreven werden.

Tabel 1. Literatuuroverzicht van de gepubliceerde case studies naar het gebruik van ECT bij metallische implantaten, chronologisch geordend

OCS: obsessieve-compulsieve stoornis; ECT: elektroconvulsietherapie

Psychiatrische uitkomsten

In 35 casussen (95%) werd na de ECT-behandeling een positieve psychiatrische uitkomst gerapporteerd: in 14 casussen (38%) wordt melding gemaakt van een volledig herstel, 17 casussen (46%) vermelden een significante verbetering van het psychiatrisch ziektebeeld en in 2 casussen was er een minimale verbetering van de stemming. In een enkele casus wordt enkel een verbetering van de toestand gerapporteerd zonder extra detail. In de casussen met een negatieve psychiatrische uitkomst betrof het eenmaal persistentie van de psychotische toestand van de patiënt en eenmaal een voorbijgaande, minimale verbetering van de stemming.

Voorzorgsmaatregelen

Verschillende auteurs raden ter preventie van complicaties voorzorgsmaatregelen aan. Twee onderzoeksgroepen raden aan de ECT-elektroden zo ver mogelijk van de metallische implantaten te plaatsen.^{8, 10}

Bij elke casus beslisten de auteurs op individuele basis over de gebruikte ECT-modaliteit, de locatie van de elektroden en eventuele bijkomende voorzorgsmaatregelen.

conclusie

Op basis van de beschikbare literatuur is er geen aanwijzing dat ECT bij patiënten met metallische schedelimplantaten van diverse oorsprong onveilig is, ondanks de mogelijke theoretische bezwaren. ECT kan in deze context een doeltreffende psychiatrische behandelingsoptie zijn, mits men de voor- en nadelen zorgvuldig afweegt. Terughoudendheid tegenover het gebruik van ECT bij deze patiënten is bij correcte indicatiestelling niet gerechtvaardigd en de behandelend psychiater kan ECT dan ook op individuele basis overwegen.

De meerwaarde van dit artikel is dat we alle literatuur over het gebruik van ECT bij patiënten met metallische schedelimplantaten van diverse oorsprong bundelden. Een beperking van dit literatuuroverzicht is het relatief geringe aantal casussen. Bovendien is het mogelijk dat negatieve uitkomsten zoals hersenschade te wijten aan het gebruik van ECT bij deze patiënten in het geheel niet gerapporteerd worden, waardoor een vertekend beeld van veiligheid ontstaat. In toekomstig onderzoek zou men op prospectieve basis een groter aantal casussen kunnen verzamelen en bespreken om met grotere zekerheid conclusies te trekken. Tot slot is het noodzakelijk dat men over vergelijkbare casussen blijft publiceren, ter uitbreiding van de kennis over het veilig gebruik van ECT bij deze populatie.

literatuur

1 Espinoza RT, Kellner CH. Electroconvulsive therapy. N Engl J Med 2022; 386: 667-72.

2 Jorge RE, Starkstein SE. Pathophysiologic aspects of major depression following traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 2005; 20: 475-87.

3 Kant R, Coffey CE, Bogyi AM. Safety and efficacy of ECT in patients with head injury: A case series. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11: 32-7.

4 Hill CS, Luoma AM, Wilson SR, Kitchen N. Titanium cranioplasty and the prediction of complications. Br J Neurosurg 2012; 26: 832-7.

5 Kolaya E, Firestein BL. Deep brain stimulation: Challenges at the tissue-electrode interface and current solutions. Biotechnol Prog 2021; 37: e3179.

6 Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, e.a. A systematic review of prevalence studies of depression in parkinson’s disease. Mov Disord 2008; 23: 183-9.

7 Stern RA, Riley DO, Daneshvar DH, Nowinski CJ, Cantu RC, McKee AC. Long-term consequences of repetitive brain trauma: Chronic traumatic encephalopathy. PM R 2011; 3: S460-7.

8 Mortier P, Sienaert P, Bouckaert F. Is electroconvulsive therapy safe in the presence of an intracranial metallic object?: Case report and review of the literature. J ECT 2013; 29: 231-8.

9 Medtronic. Indications, safety, and warnings: Deep brain stimulation therapy. 2022. https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/therapies-procedures/neurological/deep-brain-stimulation/indications-safety-warnings.html

10 Amanullah S, Delva N, McRae H, e.a. Electroconvulsive therapy in patients with skull defects or metallic implants: A review of the literature and case report. Prim Care Companion CNS Disord 2012; 14.

11 Gahr M, Connemann BJ, Freudenmann RW, e.a. Safety of electroconvulsive therapy in the presence of cranial metallic objects. J ECT 2014; 30: 62-8.

12 Peroski MS, Chu MM, Doddi SR, e.a. The safety of electroconvulsive therapy in patients with implanted deep brain stimulators: A review of the literature and case report. J ECT 2019; 35: 84-90.

13 Kooiker JE. [Electroshock therapy for a patient with cranial defect repaired by a tantalum plate]. Bull Menninger Clin 1955; 19: 93-4.

14 Moscarillo FM, Annunziata CM. ECT in a patient with a deep brain-stimulating electrode in place. J ECT 2000; 16: 287-90.

15 Baker M, Turner M. Use of ECT after maxillofacial repair. J ECT 2000; 16: 421-2.

16 Madan S, Anderson K. ECT for a patient with a metallic skull plate. J ECT 2001; 17: 289-91.

17 Chou KL, Hurtig HI, Jaggi JL, e.a. Electroconvulsive therapy for depression in a parkinson’s disease patient with bilateral subthalamic nucleus deep brain stimulators. Parkinsonism Relat Disord 2005; 11: 403-6.

18 Chang VC, Hardesty DE, Ford B. Electroconvulsive therapy for depression in a patient with right-sided VIM DBS. Mov Disord 2007; 22: 211.

19 Bailine S, Kremen N, Kohen I, e.a. Bitemporal electroconvulsive therapy for depression in a Parkinson disease patient with a deep-brain stimulator. J ECT 2008; 24: 171-2.

20 Glezer A, Murray E, Price B, e.a. Effective use of electroconvulsive therapy after craniofacial reconstructive surgery. J ECT 2009; 25: 208-9.

21 Puigdemont D, Portella MJ, Pérez-Egea R, e.a. Depressive relapse after initial response to subcallosal cingulate gyrus-deep brain stimulation in a patient with a treatment-resistant depression: Electroconvulsive therapy as a feasible strategy. Biol Psychiatry 2009; 66: e11-2.

23 Labadie RF, Clark NK, Cobb CM, e.a. Electroconvulsive therapy in a cochlear implant patient. Otol Neurotol 2010; 31: 64-6.

24 Portella MJ, Puigdemont D, Pérez-Egea R. Deep brain stimulation, electroconvulsive therapy, or both? A two case report [abstract p01-84]. Eur Psychiatry 2010; 25.

22 Ling T 3rd, Manepalli J, Grossberg G. Electroconvulsive therapy in the presence of a metallic skull plate after meningioma resection. J ECT 2010; 26: 136-8.

25 Nasr S, Murillo A, Katariwala N, e.a. Case report of electroconvulsive therapy in a patient with Parkinson disease concomitant with deep brain stimulation. J ECT 2011; 27: 89-90.

26 Kaido T, Noda T, Otsuki T, e.a. Titanium alloys as fixation device material for cranioplasty and its safety in electroconvulsive therapy. J ECT 2011; 27: e27-8.

27 Ducharme S, Flaherty AW, Seiner SJ, e.a. Temporary interruption of deep brain stimulation for Parkinson’s disease during outpatient electroconvulsive therapy for major depression: A novel treatment strategy. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2011; 23: 194-7.

28 Kar N, Mannix J, Sichel M, e.a. Electroconvulsive therapy for a patient with metallic internal fixation in mandible. J ECT 2012; 28: e3-4.

29 Freeman GM Jr, Perry MT, Manatt GS, e.a. Electroconvulsive therapy after maxillofacial metallic implants. J ECT 2014; 30: 3-4.

30 Francois D, Snow C, Kotbi N, e.a. Electroconvulsive therapy in the presence of cranial metallic objects. J ECT 2014; 30: e51.

31 Quinn DK, Rees C, Brodsky A, e.a. Catatonia after deep brain stimulation successfully treated with lorazepam and right unilateral electroconvulsive therapy: A case report. J ECT 2014; 30: e13-5.

32 Vila-Rodriguez F, McGirr A, Tham J, Hadjipavlou G, Honey CR. Electroconvulsive therapy in patients with deep brain stimulators. J ECT 2014; 30: e16-8.

33 Erickson JM, Carty J. Safe and effective electroconvulsive therapy using multiple parameters over 5 years in a patient with deep brain stimulator. J ECT 2015; 31: 278-9.

34 Shiwaku H, Masaki H, Yasugi D, e.a. A case of a depressed patient with major titanium cranial base reconstruction successfully treated by ect. Am J Psychiatry 2015; 172: 1024-5.

35 Cunningham MG, Yadollahikhales G, Vitaliano G, e.a. Administration of electroconvulsive therapy for depression associated with deep brain stimulation in a patient with post-traumatic Parkinson’s disease: A case study. BMC Psychiatry 2016; 16: 399.

36 Rosenthal DL, Leibu E, Aloysi AS, e.a. Safety and efficacy of electroconvulsive therapy for depression in the presence of deep brain stimulation in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry 2016; 77: 689-90.

37 Dashtipour K, Pereau M, Trenkle D. Suggested protocol for electroconvulsive therapy for depression in a Parkinson’s disease patient with a de