Waarom dit onderzoek?

Sinds september 2021 is esketamineneusspray opgenomen in het basispakket van zorgverzekeraars voor patiënten met een therapieresistente depressie (TRD). Daarnaast wordt offlabel behandeling met o.a. intraveneuze en orale (es)ketamine steeds vaker toegepast. Om het risico op terugval te verminderen, wordt ketamine vaak gebruikt als additie bij reguliere antidepressiva. De combinatie van monoamineoxidaseremmers (MAOI’s) met ketamine, bijvoorbeeld in het geval van een partiële respons, wordt echter afgeraden vanwege een mogelijk risico op serotoninesyndroom of ernstige hypertensie. Het is niet duidelijk in hoeverre dit overmatig voorzichtig is.

Onderzoeksvraag

Hoe groot is het risico op een serotoninesyndroom en hypertensieve crisis bij gelijktijdig gebruik van ketamine en MAOI’s?

Hoe werd dit onderzocht?

Wij zochten naar vermeldingen van gecombineerd gebruik in PubMed en Embase tot juli 2021 met termen voor ‘ketamine’ en ‘monoamineoxidaseremmers’.1 Daarnaast behandelden wij 10 patiënten die MAOI’s gebruikten met orale esketamine 0,5-3 mg/kg tweemaal per week (gedurende 5 weken tot 9 maanden) met monitoring van de bloeddruk en eventuele symptomen van het serotoninesyndroom.

Belangrijkste resultaten

In 12 studies met in totaal 39 patiënten die ketamine en MAOI’s kregen, werd bij meerdere patiënten een stijging van bloeddruk en hartslag gemeld, die niet klinisch relevant was. Er waren geen aanwijzingen voor hypertensieve crisis of het serotoninesyndroom. Ook bij onze 10 patiënten waren er minimale stijgingen in bloeddruk en hartslag, maar geen ernstige bijwerkingen. Alle patiënten bij wie effect op psychiatrische symptomen vermeld werd (n = 19), toonden een verbetering van depressieve klachten, angst en/of suïcidaliteit. Belangrijke beperkingen waren de matige kwaliteit van de studies, het kleine aantal geïncludeerde patiënten en het feit dat alleen lage doseringen MAOI’s werden onderzocht.

Consequenties voor de praktijk

Gezien de positieve effecten van gecombineerd gebruik van ketamine en MAOI’s op depressieve symptomen bij de beschreven patiënten is het belangrijk om de veiligheid hiervan nader te onderzoeken. Het detecteren van zeldzame ernstige bijwerkingen kan alleen in grotere studiepopulaties. Dit pleit voor systematische monitoring van effecten en bijwerkingen in (inter)nationale netwerken.

literatuur

1 Veraart JKE, Smith-Apeldoorn SY, Kutscher M, Vischjager M, Meij AV, Kamphuis J, Schoevers RA. Safety of ketamine augmentation to monoamine oxidase inhibitors in treatment-resistant depression: a systematic literature review and case series. J Clin Psychiatry 2022; 83: 21m14267.