De huidige gezondheidszorg is nog steeds vooral ingericht voor de mannelijke patiënt. De klinische richtlijnen zijn geschreven op basis van wetenschappelijke studies die met name uitgevoerd zijn met mannelijke proefpersonen. Dit alles nog steeds veelal uitgevoerd door mannelijke onderzoekers en beleidsmakers. Dit is steeds moeilijker te verdedigen in een wereld waar de helft van de bevolking vrouw is, de hulpverleners in toenemende mate vrouw zijn, en meer dan de helft van de zorgconsumptie op rekening komt van vrouwen.

Gelukkig zijn de maatschappelijke aandacht voor en behoefte aan genderspecifieke geneeskunde de afgelopen jaren steeds zichtbaarder geworden. Subsidiegevers en onderzoekers stellen steeds meer voorwaarden bij het doen van wetenschappelijk onderzoek en er wordt ook steeds meer expliciet aandacht gevraagd voor het betrekken van sekse (biologische aspecten van het vrouw/man-zijn, zoals hormonen) en gender (maatschappelijke, sociaal-culturele verschillen en psychologische aspecten) in het design en de uitvoering van studies. Hierbij dient men zich te realiseren dat iemand een mannelijke sekse maar vrouwelijke gender kan hebben, en dat er diverse genderidentiteiten zijn (d.w.z. gevoelens die iemand heeft bij het eigen lichaam).

Inmiddels zijn daarvoor richtlijnen ontwikkeld (Heidari e.a. 2016) en hebben sommige wetenschappelijke tijdschriften, zoals European Journal of Psychotraumatology, specifiek publicatiebeleid (Olff 2016). Positief is ook dat er steeds meer erkenning komt voor het feit dat psychiatrische stoornissen zich bij vrouwen anders presen­teren, een ander beloop hebben, en een andere behandeling behoeven dan bij mannen. Dit is al vele jaren bekend, maar was tot nog toe onvoldoende erkend.

In opdracht van het College Geneeskundige Specialismen (2018) voerde Radboudumc een aantal jaren een project gendersensitieve zorg uit in 5 geneeskundige vervolgopleidingen, waaronder de psychiatrie, met als doel aandacht voor gender op te nemen in de opleidingsplannen. Het gaat er hierbij om onderzoekers, docenten en artsen bewust te maken van het feit dat er vrouw-manverschillen zijn die verdergaan dan alleen de sekseverschillen.

Voor genderverschillen is nog te weinig aandacht in patiëntenzorg en onderzoek. Ook weten we nog steeds onvoldoende over onderliggende oorzaken van gezondheidsverschillen tussen vrouwen en mannen; hiervoor is meer gericht onderzoek nodig. Er zijn in de afgelopen jaren verschillende initiatieven geweest om dit onderwerp op de kaart te zetten, o.a. de campagne ‘Behandel me als een dame’ en ‘Komt een mens bij de dokter’ van WomenInc. In 2017 werd de Vereniging Gender en Gezondheid opgericht, met als doel toe te werken naar betere gezondheidszorg voor vrouwen en mannen.

In dit tijdschrift besteedden we eerder al aandacht aan dit thema in de psychiatrie (van Amelsvoort 2016) en later verscheen het Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen (van Amelsvoort e.a. 2019). In dit artikel geven wij een update waarin we bespreken welke ontwikkelingen er de afgelopen jaren geweest zijn, maar ook welke hiaten er nog zijn om te komen tot betere sekse- en gendersensitieve zorg in de psychiatrie.

DSM en richtlijnen

Hoewel veel psychiatrische aandoeningen tot nog toe beschreven zijn met een hogere prevalentie bij ofwel mannen (bijv. ADHD, autismespectrumstoornissen en middelenmisbruik) ofwel vrouwen (bijv. depressie, anorexia nervosa en angststoornissen), is het nog maar de vraag of dit een accurate weergave is van de reële verschillen die er wellicht zijn. In de onderhavige onderzoeken kan er sprake zijn van diverse vormen van bias bijvoorbeeld bij steekproefprocedures, analyses of diagnostische criteria. Er worden nog steeds studies gepubliceerd waarbij sekse of gender niet gespecificeerd is in de steekproef. Vaak zijn klinische studies niet juist opgezet om verschillen tussen vrouwen en mannen aan te tonen. Als in een individuele geneesmiddelenstudie een klein, maar niet statistisch significant verschil in werking of bijwerkingen zichtbaar is, wordt dan onterecht een conclusie getrokken dat er geen verschil is. Ook is het de vraag of de in de praktijk gebruikte diagnostische instrumenten gendersensitief genoeg zijn (Tibubos e.a. 2022). Onjuiste of te late diagnoses vanwege gebrek aan aandacht voor sekse- en genderverschillen kunnen zo onnodig lijden en kosten veroorzaken.

In een uitgebreide review over sekse- en genderverschillen bij psychiatrische aandoeningen, vergeleken Hartung en Lefler (2019) hoe sekse en gender beschreven werden in de DSM-IV en de DSM-5. Er bleek geen consistentie te zijn hoe sekse en gender besproken werden bij de afzonderlijke stoornissen. Bij 17% van alle stoornissen in de DSM-5 werden sekse en gender überhaupt niet genoemd. Bij 8,3% van de stoornissen was informatie over sekse en gender toegevoegd in de overgang van de DSM-IV naar de DSM-5. Het omgekeerde, verwijderd en niet meer aanwezig in de DSM-5 en wel aanwezig in de DSM-IV, gold voor 9,1% van de stoornissen. Bij 33,9% was de informatie over sekse en gender onveranderd en bij 39,7% was de informatie over dit onderwerp aangepast in de DSM-5 ten opzichte van de eerdere versie.

Het is belangrijk dat ook als er onvoldoende kennis is over vrouw-manverschillen, dit wel expliciet te vermelden zodat duidelijk wordt dat verder onderzoek nog noodzakelijk is en het zo op het netvlies staat van hulpverleners en onderzoekers. In een volgende versie van de DSM is het wenselijk dat er in iedere sectie over een stoornis een aparte paragraaf komt waarin sekse en gender besproken worden.

Als we naar de Nederlandse richtlijnen voor psychiatrische stoornissen kijken, dan wordt er slechts in zeer beperkte mate aandacht besteed aan sekse en gender. Fernando e.a. (2020) en Brand e.a. (2022) hebben de behoefte hieraan voor patiënten met schizofrenie recent onder de aandacht gebracht. Eerder deed Spek (2013) dit voor autisme, en is in 2017 het Female Autism Network Netherlands (fann-autisme.nl) opgericht.

Biologische aspecten

Hoewel bekend is dat er biologische verschillen tussen vrouwen en mannen zijn, ook wat betreft het brein en cognitief functioneren, blijken deze minder dichotoom dan vroeger gedacht werd en eerder op een spectrum te liggen, al is het volume van het brein van mannen gemiddeld groter dan dat van vrouwen (Peper e.a. 2020). Wel kunnen geslachtshormonen en geslachtsgebonden (epi)genetische effecten hersenfunctie en -structuur beïnvloeden en daarmee psychische functies moduleren. Zo kunnen bij sommige vrouwen veranderingen in de oestrogeenspiegels psychische problemen luxeren of bestaande psychische problemen verergeren, bijvoorbeeld tijdens een postpartum- of perimenopauzale periode. Het is belangrijk hier actief naar te vragen in de spreekkamer. Additie van oestrogenen kan een therapeutisch effect hebben bij bijvoorbeeld postmenopauzale vrouwen met een psychose (Brand e.a. 2022).

Minder aandacht heeft de rol van de geslachtschromosomen tot nog toe gekregen, terwijl er aanwijzingen zijn dat zowel het X- als, in mindere mate, het Y-chromosoom genen bevat die betrokken zijn bij de ontwikkeling van het brein en cognitieve functies (Raznahan & Disteche 2021).

Vanwege de verschillen in lichaamsbouw metaboliseren vrouwen psychofarmaca ook anders dan mannen (Legato e.a.2016). Hiermee moet men rekening houden bij dosering van bijvoorbeeld antipsychotica omdat er kans op relatieve overdosering is bij voorschrijven conform behandelrichtlijnen.

Omgevingsfactoren

Aangezien omgevingsfactoren een grote rol spelen bij de ontwikkeling van psychiatrische aandoeningen, is het belangrijk dat psychiaters zich realiseren dat deze omgevingsfactoren sekse- en gendergebonden kunnen zijn. Dat de periode voorafgaand aan de geboorte hier al een rol speelt, beschreven Hicks e.a. (2019) in een recent review. De intra-uteriene omgeving speelt een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het foetale brein. Prenatale maternale stress uit zich verschillend bij de mannelijke en vrouwelijke foetus en dit kan zo al bijdragen aan de vrouw-manverschillen in psychiatrische aandoeningen die we zien gedurende de levensloop. Zo zijn blootstelling aan (huiselijk en seksueel) geweld, trauma en werkstress, en drugs en alcohol maatschappelijk geïnduceerde problemen en risicofactoren voor psychiatrische aandoeningen die niet genderneutraal voorkomen (van Amelsvoort e.a. 2019). De negatieve impact van de COVID-19-pandemie op de geestelijke gezondheid betrof vaker vrouwen dan mannen (Tibubos e.a. 2021).

De noodzaak voor een sekse- en genderspecifieke benadering bij onderzoek naar risico- en beschermende factoren voor psychiatrische aandoeningen is recent aangetoond door Otten e.a. (2021): bij vrouwen bepaalden vooral interne factoren (bijv. eenzaamheid) en bij mannen vooral externe factoren (bijv. lichamelijke inactiviteit) het risicoprofiel voor depressie.

Vrouwen en mannen hanteren ook een andere copingstijl: vrouwen piekeren vaker en zoeken steun bij anderen, terwijl mannen vaker alcohol gebruiken om zorgen te vermijden. Ook is het hulpzoekgedrag van vrouwen en mannen anders: vrouwen vragen relatief makkelijker hulp dan mannen (Ferrari e.a. 2018) en mannen haken eerder af bij de therapie. Mogelijk is psychotherapie niet voldoende ingericht op de behoeften van mannen.

Wat betreft de zorgbehoefte is het ook goed rekening te houden met de voorkeur en het gevoel van veiligheid van de patiënt en kan een sekse- en genderspecifieke behandelafdeling nuttig zijn. In het Verenigd Koninkrijk houdt men hier al sinds begin jaren 90 van de vorige eeuw rekening mee: de gesloten afdelingen zijn grotendeels ofwel alleen voor mannen, ofwel alleen voor vrouwen, met als doel de veiligheid van vrouwen met een psychiatrische ziekte te waarborgen (Leavey e.a. 2006).

Spreekkamer

Sekse- en genderverschillen kunnen tot onderdiagnostiek leiden doordat de gangbare instrumenten niet sekse- en gendersensitief zijn of omdat behandelaars zich onvoldoende bewust zijn van sekse- en genderverschillen in presentatie en beloop van psychiatrische stoornissen. De subjectieve beleving van de clinicus heeft, behoudens in de psychotherapie, in de psychiatrie nog onvoldoende aandacht gekregen.

In een recente studie werd 61 psychiaters gevraagd naar hun subjectieve beleving bij de eerste consulten van zowel mannelijke als vrouwelijke patiënten. De resultaten lieten zien dat de emotionele respons tussen vrouwelijke en mannelijke psychiaters verschillend was en dat bij de samenstelling van behandelteams men hier alert op dient te zijn (Dazzi e.a. 2021).

Onderdiagnostiek bij mannen wordt vermoed voor depressie en eetstoornissen, en bij vrouwen voor autisme, ADHD, psychose en gedragsstoornissen. Een onderzoek naar een recent ontwikkeld Duits screeningsinstrument voor depressie bij mannen bevestigt deze vermoedens (Möller-Leimkühler e.a. 2021).

Wat betreft behandeling is er ook nog weinig aandacht voor sekse- en genderspecifieke aspecten. Zoals eerder genoemd, is het ook belangrijk rekening te houden met vrouw-manverschillen in metabolisatie van geneesmiddelen, en voor vrouwen de dosering aan te passen.

Conclusie

De afgelopen jaren is er terecht meer aandacht gekomen voor sekse- en genderspecifieke aspecten in de psychiatrie, maar het is nog lang niet voldoende. Zowel in de opleiding van ggz-professionals, in wetenschappelijk onderzoek als in de dagelijkse praktijk hoort dit thema structureel aan bod te komen. In klinische richtlijnen dient men een aparte paragraaf over sekse- en genderspecifieke aspecten op te nemen voor ieder psychiatrisch ziektebeeld. Alleen als we deze aspecten integraal op meerdere domeinen implementeren, zal sekse- en gendersensitieve zorg succesvol worden; de patiënt zal erbij gebaat zijn. Pas als diversiteit de norm wordt in de spreekkamer, krijgen alle patiënten de zorg die bij hen past.

LITERATUUR

Amelsvoort TAMJ van. Diversiteit binnen de psychiatrie. Tijdschr Psychiatr 2016; 58: 432-3.

Amelsvoort TAMJ van, van Mens-Verhulst, J Bekker M, e.a. Nabeschouwing. In: Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen. Amsterdam: Boom; 2019. p. 418-26.

Brand BA, de Boer JN, Dazzan P, e.a. Towards better care for women with schizophrenia-spectrum disorders. Lancet Psychiatry. 2022; 9: 330-6.

College Geneeskundige Specialismen. Gendersensitieve zorg in de geneeskundige vervolgopleidingen. KNMG: 2018. https://www.knmg.nl/opleiding-herregistratie-carriere/cgs/themas-projecten/gendersensitieve-zorg-in-de-geneeskundige-vervolgopleidingen.htm.

Dazzi F, Fonzi L, Pallagrosi M, e.a. Relationship between gender and clinician’s subjective experience during the interaction with psychiatric patients. Clin Pract Epidemiol Ment Health 2021; 17: 190-7.

Fernando P, Sommer IEC, Hasan A. Do we need sex-oriented clinical practice guidelines for the treatment of schizophrenia? Curr Opin Psychiatry 2020; 33: 192-9.

Ferrari M, Flora N, Anderson KK, e.a. Gender differences in pathways to care for early psychosis; ACE Project Team. Early Interv Psychiatry 2018; 12: 355-61.

Hartung CM, Lefler EK. Sex and gender in psychopathology: DSM-5 and beyond. Psychol Bull 2019;145: 390-409.

Heidari S, Babor TF, De Castro P, e.a. Sex and gender equity in research: rationale for the SAGER guidelines and recommended use. Res Integr Peer Rev 2016; doi: 10.1186/s41073-016-0007-6.

Hicks LM, Swales DA, Garcia SE, e.a. Does prenatal maternal distress contribute to sex differences in child psychopathology? Curr Psychiatry Rep 2019; 21(2): 7.

Lagato MJ, Johnson PA, Manson JE. Consideration of sex differences in medicine to improve health care and patient outcomes. JAMA 2016; 316: 1865-6.

Leavey G, Papageorgiou A, Papadopoulos C. Patient and staff perspectives on single-sex accommodation. J Health Manag 2006; 8: 79-90.

Möller-Leimkühler AM, Jackl A, Weissbach L. Gender-Sensitive Depression Screening (GSDS) - further validation of a new self-rating instrument. Psychiatr Prax 2021; doi: doi: 10.1055/a-1615-8274.

Olff M. Five years of European Journal of Psychotraumatology. Eur J Psychotraumatol 2016; 7: 31350.

Otten D, Tibubos AN, Schomerus G, e.a. Similarities and differences of mental health in women and men: a systematic review of findings in three large German cohorts. Front Public Health 2021; 9: 553071.

Peper JS, Burke SM, Wierenga LM. Sex differences and brain development during puberty and adolescence. Handb Clin Neurol 2020; 175: 25-54.

Raznahan A, Disteche CM. X-chromosome regulation and sex differences in brain anatomy. Neurosci Biobehav Rev 2021; 120: 28-47.

Spek AA. Autismespectrumstoornissen bij meisjes en vrouwen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013; 157: A6211.

Tibubos AN, Otten D, Ernst M, e.a. A systematic review on sex- and gender-sensitive research in public mental health during the first wave of the COVID-19 Crisis. Front Psychiatry 2021; 12: 712492.

Tibubos AN, Otten D, Beutel ME, e.a. Validation of the Personal Attributes Questionnaire-8: gender expression and mental distress in the German population in 2006 and 2018. Int J Public Health. 2022; 67: 1604510.