Comorbiditeit en complexiteit vormen in toenemende mate de regel in klinische zorg. De nog steeds stijgende levensverwachting leidt tot een groter aantal patiënten met chronische aandoeningen en psychiatrische comorbiditeit. Er is ook steeds meer kennis over de relatie tussen lichamelijke en psychische ziekten, bijvoorbeeld over de negatieve implicaties van depressieve stoornissen voor de prognose van een somatische ziekte. Een 'integrale' benadering kan in dergelijke gevallen voor patiënten met complexe comorbiditeit uitkomst bieden. Met 'integrale geneeskunde' wordt gedoeld op een multidimensionale benadering waarin biologische, psychologische en sociale risico's en zorgbehoeften van een patiënt in hun onderlinge samenhang geïnventariseerd worden en als basis dienen voor het opstellen van een multidisciplinair behandelplan. Ondanks de evidente werkzaamheid hiervan is onze gezondheidszorg niet goed toegerust om patiënten met complexe comorbiditeit optimaal te behandelen. Voor een deel is dit te wijten aan de te ver doorgevoerde scheiding tussen algemene (lichamelijke) gezondheidszorg en geestelijke gezondheidszorg, maar ook bij nieuwe gezondheidszorgontwikkelingen, zoals de invoering van de diagnose-behandelcombinatie (dbc)-systematiek, wordt onvoldoende rekening gehouden met multidisciplinaire behandelingen. Er zijn nog maar weinig boeken over geïntegreerde zorg verschenen. Het juli-'nummer' van de Medical Clinics of North America onder redactie van Huyse en Stifel valt daarom meteen op. Het boek bestaat uit 12 hoofdstukken, waarvan 7 over algemene aspecten van integrale zorg, 3 over specifieke klachten of ziektebeelden, en 2 over de intermed-methode. Daarnaast is er een uitgebreide trefwoordenindex. De redacteuren zijn erin geslaagd om een groot aantal kopstukken op dit gebied een bijdrage te laten leveren. Het boek opent met een inleidend hoofdstuk van Smith en Clarke over de terminologie rondom integrale geneeskunde en de effectiviteit van integrale interventies. Hoewel in enkele pagina's het concept van integrale zorg wordt uitgelegd, wordt er geen bondige definitie gegeven van 'integrale geneeskunde' of 'integratieve zorg'. Dit zou wel handig zijn, en niet alleen voor boekrecensenten. De auteurs van dit hoofdstuk leggen het verband tussen de integrale zorg zoals die nu wordt voorgestaan en het biopsychosociale model van Engel. Dit biopsychosociale model had een zodanige face validity dat het in de jaren zestig van de vorige eeuw een leidend principe werd voor gezondheidszorg en opleiding, ondanks problemen met de operationalisatie en het gebrek aan empirisch onderzoek. Het concept van integrale zorg heeft zijn basis in dit biopsychosociale model en is evenmin wetenschappelijk gefundeerd. De hypothese dat integrale zorg voor complexe patiënten daadwerkelijk iets toevoegt is nauwelijks onderzocht, en de beperkte wetenschappelijke gegevens die beschikbaar zijn spreken elkaar vaak tegen. In hoofdstuk 2 laten Kathol e.a. overtuigend zien dat de scheiding tussen algemene en geestelijke gezondheidszorg niet kosteneffectief is. Enkele recente onderzoeken lijken aan te tonen dat een geïntegreerde benadering wel kosteneffectief kan zijn, maar ook hiernaar is nog niet veel onderzoek verricht. Wulsin e.a. geven een overzicht van de verschillende modellen van integrale zorg, zowel modellen in de huisartsenpraktijk als in het ziekenhuis. Toch wordt in het vervolg van het boek slechts 1 van die modellen verder uitgewerkt: het intermed-model. In 2 (van de 12) hoofdstukken, die samen 55 pagina's (25%) beslaan, wordt dit model uitgebreid beschreven en ook praktisch uitgewerkt met een casus. Hoewel de beschrijving en uitwerking van dit model compleet, praktisch en toch compact is, maakt het feit dat alleen intermed beschreven wordt het boek wel onevenwichtig. Aan andere modellen, zoals dat van de PsychMed Unit en modellen voor casemanagement en managed care worden geen aparte hoofdstukken gewijd. De ziektegerelateerde hoofdstukken betreffen bijdragen over het metabool syndroom, diabetes en depressie, en functionele somatische stoornissen. Hoewel elk van deze hoofdstukken goed geschreven is en de actuele stand van zaken weergeeft vanuit een integraal perspectief, blijft de keus voor deze onderwerpen toch wat willekeurig aandoen. Andere chronische ziekten en neuropsychiatrische aandoeningen, waarvoor een integrale benadering ook vaak aangewezen is, worden niet besproken. 'Ziektebeeldoverstijgend' is weer de bijdrage van Slaets over het 'frailty concept'. Lyons introduceert in zijn hoofdstuk een nieuw begrip in de klinimetrie: communimetrics. Bij deze communimetrie wordt de 'communicatieve waarde' van de schaal centraal gesteld, en moet de score ook de mate van noodzaak tot het nemen van een interventie reflecteren. Deze term werd voor het eerst door Lyons gebruikt in het boek Psychosomatic medicine van Blumenfield & Strain (2006). In PubMed werden met deze zoekterm geen referenties gevonden. De extra waarde die aan communimetrische schalen wordt toegekend lijkt wat gekunsteld en de vraag is of deze term algemene ingang zal vinden. Immers, ook aan scores op veel gangbare klinische schalen kan een diagnostische consequentie of behandelconsequentie verbonden worden. Al met al is het boek een indrukwekkende verzameling van artikelen op het gebied van integrale geneeskunde. Het bestrijkt niet het hele domein van de integrale geneeskunde en kan daarom niet als handboek gebruikt worden, wat wellicht inherent is aan de tijdschriftachtige opzet van de Medical Clinics of North America. Het is wel uitstekend geschikt om kennis te nemen van het concept, de achtergronden en enkele klinische uitwerkingen van integrale zorg.

A.F.G Leentjens