Posttraumatische stressstoornis (PTSS) komt vaak voor in combinatie met persoonlijkheidsstoornissen (PS).1 Traumagerichte behandelingen voor PTSS zijn minder effectief bij een comorbide persoonlijkheidsstoornis, hoewel de effectgroottes nog steeds aanzienlijk zijn.2 Er is weinig bekend over de optimale behandeling voor mensen met PTSS en comorbide PS en er bestaat geen consensus over wanneer een gelijktijdige behandeling van beide geïndiceerd is. Nagenoeg al het onderzoek naar PTSS en comorbide PS is gericht op de borderline-PS.3

Echter, de comorbiditeit van PTSS met de vermijdende, dwangmatige en afhankelijke persoonlijkheidsstoornissen (ook wel cluster-C genoemd, CPS) is eveneens hoog.1 CPS zijn geassocieerd met ernstige beperkingen. Toch zijn behandelingen van CPS weinig bestudeerd, al bestaat er enig bewijs dat schematherapie effectief is.4 Vanuit een klinisch perspectief kunnen de voor CPS kenmerkende vermijding, passiviteit, controlemechanismen en overgevoeligheid voor afwijzing en kritiek de behandeling van PTSS bemoeilijken, aangezien blootstelling aan angst-opwekkende stimuli een belangrijk element is in de behandeling van PTSS. Hieruit volgt de hypothese dat toevoeging van schematherapie, een behandeling gericht op deze kenmerkende eigenschappen van CPS, de effectiviteit van traumagerichte PTSS-behandeling verhoogt.

Wij presenteren het eerste gerandomiseerde onderzoek (RCT) dat evidencebased traumagerichte behandeling met en zonder gelijktijdige behandeling voor CPS vergelijkt bij patiënten met zowel PTSS als CPS. Specifiek hebben we onderzocht of individuele, op PTSS gerichte behandeling met imaginaire rescripting (ImRs) in combinatie met groepsschematherapie (GST) effectiever was dan alleen ImRs. ImRs is een evidencebased effectieve behandeling voor PTSS, met name bij trauma in de kindertijd.5,6 Onze primaire hypothese was dat de daling in ernst van de PTSS groter zou zijn na gelijktijdige ImRs+GST in vergelijking met alleen ImRs. Ook voor symptomen van persoonlijkheidsstoornis, kwaliteit van leven, functioneren, overige psychiatrische symptomen, behandelrespons, remissie en uitval uit behandeling verwachtten wij een verschil tussen ImRs en ImRs+GST ten gunste van laatstgenoemde.

Deze studie maakt deel uit van een project waarin het effect van het toevoegen van behandeling voor PS aan traumagerichte interventies werd onderzocht bij CPS en borderline-PS in twee afzonderlijke RCT’s.7,8 Het huidige artikel is een beknoptere bewerking van de Engelstalige publicatie in een internationaal, peer-reviewed wetenschappelijk tijdschrift.9

Methode

Opzet

Een RCT met twee behandelcondities werd uitgevoerd op twee locaties van het Sinai Centrum, een TOPGGz-instelling gespecialiseerd in de behandeling van PTSS in Nederland. De studie werd geregistreerd onder nummer NCT03833531 op ClinicalTrials.gov en goedgekeurd door de regionale medisch-ethische commissie. De opzet is elders gepubliceerd.7 De studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de Wet Medisch-wetenschappelijk Onderzoek met Mensen.

Patiënten en randomisering

Patiënten waren tussen de 18 en 65 jaar oud en hadden een primaire diagnose PTSS met daarnaast minimaal 3 symptomen van vermijdende PS, 4 symptomen van afhankelijke PS of 3 symptomen van dwangmatige PS volgens DSM-5-criteria, oftewel 1 criterium onder de afkapwaarde voor de betreffende classificatie. Hiervoor kozen we om ook patiënten met gemengde (cluster C-)persoonlijkheidstrekken te includeren, die in de klinische praktijk als andere gespecificeerde PS geclassificeerd worden. Psychotrope medicatie moest minstens drie weken stabiel zijn ingesteld. Redenen voor exclusie van deelname waren acute psychose, ernstige agressie, IQ < 70, onvoldoende beheersing van de Nederlandse taal, therapie-interfererend middelengebruik, eetstoornissen en somatische problemen. Patiënten werden na screening op relevante in- en exclusiecriteria gerandomiseerd naar een van beide condities. Onderzoekers die de metingen afnamen, waren blind voor de toewijzing van de behandeling.

Procedure

Therapeuten en interviewers

De therapeuten waren adequaat opgeleid in de desbetreffende behandeltechnieken (100 uur geaccrediteerde training cognitieve gedragstherapie, aanvullende in­com­pa­ny­trai­ning in ImRs, 25 uur geaccrediteerde basiscursus schematherapie) en ontvingen supervisie. De klinische interviews werden afgenomen door onderzoeksassistenten die hiervoor wekelijkse supervisiebijeenkomsten bijwoonden.

Behandelingen en meetmomenten

Voor de conditie GST+ImRs gold dat de GST begon bij meetmoment T0. ImRs werd in deze conditie na 6-12 weken gestart, afhankelijk van de beschikbaarheid van de therapeut. In de ImRs-conditie kregen de patiënten direct vanaf T0 12-18 wekelijkse ImRs-sessies. T1 volgde drie maanden na T0 voor beide groepen. T2 viel samen met de afronding van de traumabehandeling. T3, T4 en T5 vonden 3, 6 en 9 maanden na T2 plaats. Hierdoor was meetmoment T4 ongeveer 12 maanden na aanvang van de therapie.

Het ImRs-protocol betreft een interventie voor PTSS en is gericht op het veranderen van emotionele en cognitieve aspecten van onaangename herinneringen en volgt een reeds bestaand protocol.10 Met behulp van verbeelding (imaginatie) wordt het verloop van gebeurtenissen binnen de traumatische herinnering bijgesteld (rescripting). Een uitgebreide beschrijving van de procedure is eerder gepubliceerd.8 Na 12 sessies werd de behandeling geëvalueerd. Mogelijke verlenging met maximaal zes sessies werd geïndiceerd tijdens een bespreking in het multidisciplinaire behandelteam op basis van ernst van de symptomen, de voorkeur van de patiënt en het oordeel van de therapeut.

Schematherapie is gericht op het identificeren en vervullen van basisbehoeften die in de kindertijd niet of onvoldoende zijn vervuld. Een beschrijving van het GST-protocol is elders gepubliceerd8 en volgt bestaande handleidingen. Concreet bestond de GST uit vier individuele pre-therapiezittingen van 45 minuten en 40 wekelijkse groepszittingen van 90 minuten. Bovendien werden 12-18 groepszittingen van 75 minuten toegevoegd in 2-3 blokken verdeeld over een jaar, waarin ervaringsgerichte technieken (stoelentechnieken, modusbewustzijn en imaginaties) uit de schematherapie werden toegepast. Na afronding van de groepstherapie kregen patiënten drie optionele individuele boostersessies schematherapie of ImRs aangeboden. Het GST-protocol bevatte geen ImRs-sessies gericht op trauma’s die voldeden aan het PTSS A-criterium. Protocoltrouw en competentie van de therapeuten werden beoordeeld door daartoe getrainde onderzoeksassistenten. Een willekeurige selectie van opgenomen sessies ImRs en GST werd beoordeeld met passende instrumenten.5,11

Uitkomstmaten

Klinische en demografische variabelen werden bij aanvang in kaart gebracht. Alle uitkomstvariabelen waren vooraf geregistreerd. De primaire uitkomstvariabele betrof de ernst van de PTSS op T4 gemeten middels de Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5, 20 items, totaalscore 0-80).12 Als secundaire uitkomstmaat werden zelfgerapporteerde PTSS-symptomen (PCL-5), alle CPS-kenmerken (SCID-5-P), kwaliteit van leven (visueel-analoge schaal van de EuroQol; EQ-VAS), psychosociaal functioneren (WHODAS), en algemene psychiatrische symptomen (OQ-45) gemeten.13-17

Behandelrespons was vooraf gedefinieerd als een vermindering van de ernst van PTSS-symptomen met een baseline-SDgepoold ≥ 1,0. Vanwege beperkingen in het aantal variabelen dat we konden opnemen om een stabiel meervoudig imputatiemodel te bereiken, werd PTSS-remissie gedefinieerd als een CAPS-5-totaalscore < 12 (de minimaal vereiste CAPS-5-totaalscore om aan de diagnostische drempel te voldoen) bij T4. Ten slotte werd uitval (drop-out) van de behandeling gedefinieerd als < 9 (75%) bijgewoonde ImRs-sessies.

Analyses

Alle analyses werden uitgevoerd in SPSS, versie 23. Poweranalyse liet zien dat een steekproef van minimaal n = 126 patiënten nodig was om een significant en medium effectgrootteverschil (Cohens d = 0,5) tussen de condities aan te kunnen tonen. Analyses volgden het intention-to-treatprincipe. Ontbrekende data werden geïmputeerd met multipele imputatie (50 imputaties) volgens de fully conditional specificationmethode.

Continue uitkomsten werden geanalyseerd met linear mixed models met een randomintercept voor patiënt, en leeftijd, baseline-uitkomstscore, geslacht, conditie, meetmoment, de interactie tussen baseline-uitkomstscore en meetmoment en tot slot de interactie tussen conditie en meetmoment als onafhankelijke variabelen. Secundaire uitkomsten werden op een vergelijkbare manier geanalyseerd. Effectgroottes werden berekend met de estimated marginal means (de geschatte gemiddelde waardes gegeven dat alle andere variabelen in het model constant gehouden worden) uit de linear mixed models per uitkomstvariabele. De gepoolde standaarddeviatie bij aanvang werd afgeleid van de standaardfout van de geschatte gemiddelden uit het model.

Statistische significantie werd gedefinieerd als p < 0,05 (tweezijdig). Binaire uitkomsten werden geanalyseerd met generalized linear models met een binomiale verdeling en een logit-link met leeftijd, geslacht, conditie en baseline-CAPS-5-scores als onafhankelijke variabelen. Naast de intention-to-treatanalyse voor de primaire uitkomst werden drie sensitiviteitsanalyses uitgevoerd: met een niet-geïmputeerde dataset, zonder uitvallers van de traumagerichte behandeling en zonder subklinische CPS-scores bij aanvang.

Resultaten

In totaal werden 130 patiënten gerandomiseerd naar individuele ImRs (n = 66) of ImRs+GST (n = 64). Zie tabel 1 voor klinische variabelen op baseline en figuur 1 voor het CONSORT-stroomschema. De steekproef bestond voornamelijk uit vrouwen, gemiddeld 40 jaar oud, overwegend mbo/havo/vwo-geschoold en van wie een minderheid werkzaam was. Vrijwel allen hadden eerder psychologische behandeling ontvangen. Er was sprake van hoge percentages seksueel en fysiek geweld in de voorgeschiedenis en de meerderheid rapporteerde herhaaldelijke trauma’s in de kindertijd.

Tabel 1. Klinische variabelen op baseline

a De beschikbare data verschilden per instrument; beschikbare n per instrument: PCL-5 (n = 106), CTQ (n = 110), LEC-5 (n = 112), OQ-45 (n = 110), EQ-VAS (n = 107), WHODAS 2,0 (n = 107), SCID-5 comorbide PS (n = 127).

b Data zijn weergegeven in n (%) of M (SD). Percentages werden berekend op basis van de beschikbare data.

Figuur 1. CONSORT-stroomdiagram

Vermijdende PS was de meest vastgestelde CPS (65%), gevolgd door de dwangmatige PS (26%). Bij 16% van de patiënten was sprake van een subklinische CPS, dat wil zeggen dat het aantal symptomen binnen een CPS-categorie onder de drempelwaarde lag. Bij deze groep werden gemiddeld (M (SD)) = 4,05 (1,32) CPS-symptomen en M (SD) = 6,55 (2,58) PS-symptomen in totaal gesteld. De competentie en de protocoltrouw van de therapeuten waren hoog (M = 3,92 uit 4 voor competentie ImRs; M = 4,59 uit 6 voor competentie GST; M = 27,93 uit 37 elementen ImRs en 23,2 uit 28 elementen voor GST per sessie). Patiënten volgden gemiddeld 9 sessies ImRs, maar 38% van de patiënten volgden minder dan 9 sessies en werden daarmee geclassificeerd als uitvallers. Patiënten in de ImRs+GST-conditie volgden gemiddeld 33 sessies GST.

Zie tabel 2 en 3 voor de resultaten van de analyses over de primaire en secundaire hypotheses en figuur 2 voor de verandering van CPS-symptomen over de tijd voor elke conditie op de CAPS-5, PCL-5 en SCID-5-P. Uitgebreidere resultaten van alle variabelen in de modellen zijn te vinden in het onlinesupplement van het originele artikel.9

Tabel 2. Estimated marginal means en effectgroottes voor alle continue uitkomstmaten op basis van de geïmputeerde data

a De estimated marginal means zijn weergegeven in de originele schaal en gebaseerd op het model met alle gespecificeerde covariaten.

b Cohens d was berekend vanuit de estimated marginal means met de gepoolde standaarddeviatie op baseline in de noemer. Betrouwbaarheidsintervallen voor Cohens d werden handmatig berekend.

c Betrouwbaarheidsintervallen die geen 0 in het bereik hebben, wijzen op statistische significantie.

Tabel 3. Resultaten van de analyses van de geïmputeerde data voor de primaire en secundaire uitkomsten op T4

a T0 is referentiecategorie.

b ImRs+GST is referentiecategorie.

c 95%-betrouwbaarheidsinterval volgens Wald.

Figuur 2. Verandering over tijd per conditie voor PTSS en CPS

Veranderingen in CAPS-5-totaalscore over tijd per conditie zijn links weergegeven. PCL-5-scores en de SCID-5-P-CPS-scores over tijd per conditie zijn rechts weergegeven. De foutbalken geven het 95%-betrouwbaarheidsinterval weer.

Ten eerste was er een grote afname in CAPS-5-scores in beide condities op de primaire uitkomstmaat op eindpunt T4 (dImRs = 2,42; dImRs+GST = 2,44) en op T2 (ImRs: dImRs = 1,77; dImRs+GST = 1,69). Dit betekent dat de mate van ernst van de PTSS zeer sterk was afgenomen na 12 maanden, in vergelijking met baseline. Deze afname over de tijd was significant op T4 (p < 0,0001) en op T2 (p < 0,0001). Echter, er was geen verschil op deze uitkomstmaten over de tijd tussen ImRs en ImRs+GST op de primaire uitkomstmaat op T4 (d = 0,02; p = 0,944) en T2 (d = 0,08; p = 0,698). De sensitiviteitsanalyses gaven vergelijkbare resultaten.

Ten tweede was er een zeer grote en significante afname in CPS-kenmerken in beide condities (dImRs = 2,90; dImRs+GST = 3,04; ps < 0,0001), maar waren er geen significante verschillen tussen condities op T4 (p = 0,600). Alle overige, secundaire analyses leverden soortgelijke resultaten op: hoofdeffecten van tijd waren significant (p < 0,0001) en hun respectievelijke effectgroottes waren matig (WHODAS, EQ-VAS) tot groot (OQ-45, PCL-5). Er waren geen significante verschillen tussen de twee condities op T4 op enige van deze variabelen.

Ten derde verschilden ook PTSS-remissie, behandelrespons en uitval uit behandeling niet tussen de condities op T4.

Tot slot werden op basis van de geïmputeerde data PTSS-remissie (CAPS-5-totaalscore < 12) en een positieve behandelrespons (> 1 SD symptoomdaling) bereikt bij respectievelijk 36 (27,7%) en 112 (86%) patiënten.

Er waren drie serious adverse events (SAE) tijdens de studieperiode. Een patiënt in de ImRs+GST-conditie werd opgenomen in het ziekenhuis vanwege medische problemen (hartinfarct). Een patiënt in de ImRs-conditie werd opgenomen voor klinische behandeling gedurende 4 weken vanwege toegenomen suïcidaliteit. Deze ImRs-behandeling werd hervat na ontslag. Ten slotte werd een patiënt in de ImRs+GST-conditie kort opgenomen na inname van gamma-hydroxyboterzuur (GHB) gedurende de periode van de individuele pre-therapie voor GST.

Discussie

Dit is het eerste onderzoek waarin een combinatie van een op persoonlijkheidsstoornis gerichte behandeling (GST) en een traumagerichte behandeling (ImRs) wordt vergeleken met alleen traumagerichte behandeling (ImRs). In beide condities werden grote afnames gevonden in de ernst van de PTSS, algemene psychiatrische symptomen en kenmerken van CPS, en middelgrote verbeteringen in de ervaren kwaliteit van leven en functioneren. GST+ImRs was hierbij niet superieur in vergelijking met ImRs alleen, en dit gold voor alle uitkomstmaten. Dit is opmerkelijk, omdat patiënten in de conditie ImRs+GST een veel hogere dosering psychotherapie ontvingen. Bovendien is de toegevoegde GST een specialistische, evidencebased vorm van psychotherapie die specifiek ontworpen is om de persistente vermijding, passiviteit en dwangmatigheid – die kenmerkend zijn voor patiënten met CPS – te verbeteren. Of de huidige resultaten ook worden gerepliceerd bij patiënten met PTSS en comorbide borderlinepersoonlijkheidsstoornis, wordt onderzocht in een andere, parallel uitgevoerde RCT.7

Hoewel er vanwege het ontbreken van een controleconditie voor de ImRs geen oorzakelijk verband tussen de afname van klachten en de ImRs kan worden gelegd, kunnen de breed gevonden afnames in klachten en symptomen worden begrepen vanuit het werkingsmodel van ImRs.18,19 Theoretisch kan de werking van ImRs begrepen worden als een verandering op het niveau van de representatie van de ongeconditioneerde stimulus. Het rescripten van een herinnering aan een traumatische gebeurtenis naar een gebeurtenis met positieve afloop verandert de betekenis van deze herinnering. Gevolg is een afname in negatieve gevoelens (bijv. woede, zelfverwijt, schaamte, angst en walging) en gedachtes (zoals ‘ik ben machteloos, hulpeloos of waardeloos’), een toename in positieve gevoelens (bijv. zich getroost, geliefd of tevreden voelen) en gedachtes (bijv. ‘ik ben het waard om voor te zorgen, ik heb regie over wat er met mij gebeurt’). Wat betreft de persoonlijkheidsproblematiek is opvallend dat ook grote afnames in CPS-kenmerken bereikt werden in beide condities. Dit resultaat is in lijn met de hypothese dat ImRs effectief is bij PS en de bevinding dat kenmerken van PS gevoelig zijn voor verandering met traumagerichte behandeling.20-23

Wat betreft drop-out van behandeling is van belang dat deze ongeveer twee keer zo hoog was als in een meta-analyse over PTSS, hoewel drop-outcijfers in de literatuur heterogeen zijn.24 In recente onderzoeken naar ImRs rapporteerde men een lager percentage uitvallers, maar deze bevindingen lijken niet te generaliseren naar de huidige populatie.5,6 De focus van de GST op de aanhoudende vermijding, passiviteit en het controlegedrag van deze populatie verminderde het uitvalspercentage niet.

Sterke punten en beperkingen

De studie heeft verschillende sterke punten. De steekproef was groot genoeg om eventuele middelgrote verschillen tussen condities te detecteren. De behandelingen werden uitgevoerd door ervaren therapeuten die voldoende training en supervisie ontvingen in de betreffende behandelmethodes. Formele beoordelingen van competentie en protocoltrouw waren hoog. De studie werd uitgevoerd in een bestaande ggz-instelling en het betrof een steekproef van patiënten met ernstige en chronische problematiek, die veelal eerder behandeld waren.

Tegelijkertijd zijn er ook beperkingen die we in ogenschouw dienen te nemen. Ten eerste is er in deze studie geen controlegroep toegevoegd voor de traumagerichte behandeling, hetgeen een noodzakelijke (maar niet voldoende) voorwaarde is voor het claimen van oorzakelijkheid tussen het toepassen van ImRs en de symptoomverbetering. Echter, de grote verschillen tussen de metingen voor en na therapie zijn vergelijkbaar met recente gecontroleerde trials naar ImRs voor PTSS en vormen daarmee ondersteunend bewijs voor de effectiviteit van ImRs.5,6

Ten tweede kunnen uitval uit de behandeling en ontbrekende metingen de resultaten beïnvloed hebben (attrition bias). Echter, de uitval was vergelijkbaar in beide condities en de gegevens zijn volgens het intention-to-treatprincipe geanalyseerd. Daarmee mogen we verwachten dat de invloed op de primaire analyses beperkt is.

Ten derde betrof de persoonlijkheidsgerichte behandeling GST. Onze bevindingen kunnen daarmee niet gegeneraliseerd worden naar andere vormen van persoonlijkheidsgerichte psychotherapieën en individuele behandelingen. Een gerelateerd punt is dat de grootte van de therapiegroep bij GST in deze studie, door uitval en afwezigheid, soms klein was (< 6 groepsleden), wat de groepsdynamiek negatief kan hebben beïnvloed.

Ten vierde is verandering in PS-symptomen gemeten met een gestructureerd klinisch interview bedoeld voor het stellen van een categoriale classificatie. Hoewel dit interview geldt als de standaard voor een dergelijke classificatie, is er inmiddels een gevalideerde maat voor de ernst van de vermijdende-PS beschikbaar.25 Daarnaast wijst recent onderzoek op het belang van een meer dimensioneel perspectief op PS, zoals het alternatief model van PS in de DSM-5. Geadviseerd wordt daarom om in vervolgstudies ook dimensionele maten van PS op te nemen.

Tot slot is het van belang om te benadrukken dat de duur en de dosering van de behandeling, en daarmee ook de timing van de metingen, verschilden tussen de condities. Idealiter (tenminste wat betreft interne validiteit) dienen duur en dosering van de behandeling en timing van de meetmomenten vergelijkbaar te zijn voor de condities. Echter, vanuit het oogpunt van ecologische validiteit hebben wij gekozen voor het meetmoment dat zo dicht mogelijk bij het einde van de afzonderlijke behandelingen lag.

Implicaties voor onderzoek en klinische praktijk

Onze bevindingen hebben belangrijke implicaties voor de klinische praktijk en vervolgonderzoek. Ten eerste pleit de bevinding dat gecombineerde behandeling voor PTSS en CPS niet superieur is aan alleen PTSS-behandeling voor traumagerichte therapie als eerste stap in het geval van comorbiditeit; daarna kan behandeling gericht op persoonlijkheid als tweede stap overwogen worden indien dat nodig is. Een inventarisatie van restklachten, deskundig advies en de wens en hulpvraag van de patiënt zijn belangrijke factoren in deze overweging. In vervolgonderzoek kan getoetst worden of het aanbieden van behandeling gericht op een persoonlijkheidsstoornis na de PTSS-behandeling toegevoegde waarde heeft.

Ten tweede zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen of de betreffende resultaten ook gevonden worden bij andere behandelingen of behandelvormen (bijv. individueel in plaats van groepstherapie) voor PS.

Ten derde, de bevinding dat symptomen van CPS sterk verminderen na een relatief korte behandeling zoals ImRs, roept vragen op over de behandelingen van CPS, die doorgaans van langere duur en intensiever zijn. Hoewel ImRs een belangrijk onderdeel is van schematherapie, naast andere technieken, zou ImRs als losstaande techniek wellicht een effectieve behandeling kunnen blijken bij bepaalde persoonlijkheidsstoornissen.20 Toekomstig onderzoek met adequate controlegroepen en patiënten met een primaire diagnose CPS en andere PS’en is nodig om dergelijke hypothesen te toetsen.

Noot

*Dit artikel is een bewerking van: Van den End A, Beekman ATF, Dekker J, e.a. Trauma-focused and personality disorder treatment for posttraumatic stress disorder and comorbid cluster C personality disorder: a randomized clinical trial. Eur J Psychotraumatology 2024; 13: 2382652.

Literatuur

1 Friborg O, Martinussen M, Kaiser S, e.a. Comorbidity of personality disorders in anxiety disorders: A meta-analysis of 30 years of research. J Affect Disord 2013; 145: 143-55.

2 Snoek A, Nederstigt J, Ciharova M, e.a. Impact of comorbid personality disorders on psychotherapy for post-traumatic stress disorder: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatology 2021; 12: 1929753.

3 Harned MS. The combined treatment of PTSD with borderline personality disorder. Curr Treat Options Psychiatry 2014; 1: 335-44.

4 Bamelis LLM, Evers SMAA, Spinhoven P, e.a. Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry 2014; 171: 305-22.

5 Raabe S, Ehring T, Marquenie L, e.a. Imagery rescripting as a stand-alone treatment for posttraumatic stress disorder related to childhood abuse: A randomized controlled trial. J Behav Ther Exp Psychiatry 2022; 77: 101769.

6 Boterhoven de Haan KL, Lee CW, Fassbinder E, e.a. Imagery rescripting and eye movement desensitisation and reprocessing as treatment for adults with post-traumatic stress disorder from childhood trauma: randomised clinical trial. Br J Psychiatry 2020; 217: 609-15.

7 Snoek A, Beekman ATF, Dekker J, e.a. A randomized controlled trial comparing the clinical efficacy and cost-effectiveness of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) and integrated EMDR-dialectical behavioural therapy (DBT) in the treatment of patients with post-traumatic stress disorder and comorbid (sub)clinical borderline personality disorder: study design. BMC Psychiatry 2020; 20: 396.

8 van den End A, Dekker J, Beekman ATF, e.a. Clinical efficacy and cost-effectiveness of imagery rescripting only compared to imagery rescripting and schema therapy in adult patients with PTSD and comorbid cluster C personality disorder: study design of a randomized controlled trial. Front Psychiatry 2021; 12: 633614.

9 van den End A, Beekman ATF, Dekker J, e.a. Trauma-focused and personality disorder treatment for posttraumatic stress disorder and comorbid cluster C personality disorder: a randomized clinical trial. Eur J Psychotraumatology 2024; 13: 2382652.

10 Raabe S, Ehring T, Marquenie L, e.a. Imagery rescripting as stand-alone treatment for posttraumatic stress disorder related to childhood abuse. J Behav Ther Exp Psychiatry 2015; 48: 170-6.

11 Bastick E, Bot S, Verhagen SJW, e.a. The development and psychometric evaluation of the Group Schema Therapy Rating Scale – Revised. Behav Cogn Psychother 2018; 46: 601-18.

12 Weathers FW, Bovin MJ, Lee DJ, e.a. The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM–5 (CAPS-5): Development and initial psychometric evaluation in military veterans. Psychol Assess 2018; 30: 383-95.

13 Blevins CA, Weathers FW, Davis MT, e.a. The Posttraumatic Stress Disorder Checklist for DSM-5 (PCL-5): Development and initial psychometric evaluation. J Trauma Stress 2015; 28: 489-98.

14 First M, Williams J, Benjamin L, e.a. Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders: SCID-5-PD. Washington: American Psychiatric Association Publishing; 2016.

15 Herdman M, Gudex C, Lloyd A, e.a. Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Qual Life Res 2011; 20: 1727-36.

16 Üstün TB, Chatterji S, Kostanjsek N, e.a. Developing the World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0. Bull World Health Organ 2010; 88: 815-23.

17 de Jong K, Nugter MA, Polak MG, e.a. The Outcome Questionnaire (OQ-45) in a Dutch population: A cross-cultural validation. Clin Psychol Psychother 2007; 14: 288-301.

18 Arntz A. Imagery rescripting as a therapeutic technique: review of clinical trials, basic studies, and research agenda. J Exp Psychopathol 2012; 3: 189-208.

19 Brockman RN, Calvert FL. Imagery rescripting for PTSD and personality disorders: theory and application. J Contemp Psychother 2017; 47: 23-30.

20 Arntz A. Imagery rescripting for personality disorders. Cogn Behav Pract 2011; 18: 466-81.

21 Markowitz JC, Petkova E, Biyanova T, e.a. Personality disorder stability after psychotherapy for PTSD. Depress Anxiety 2015; 32: 919-26.

22 Kolthof KA, Voorendonk EM, Van Minnen A, e.a. Effects of intensive trauma-focused treatment of individuals with both post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder. Eur J Psychotraumatology 2022; 13: 2143076.

23 De Jongh A, Groenland GN, Sanches S, e.a. The impact of brief intensive trauma-focused treatment for PTSD on symptoms of borderline personality disorder. Eur J Psychotraumatology 2020; 11: 1721142.

24 Lewis C, Roberts NP, Gibson S, e.a. Dropout from psychological therapies for post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults: systematic review and meta-analysis. Eur J Psychotraumatology 2020; 11: 1709709.

25 Baljé AE, Karch JD, Greeven A, e.a. Avoidant Personality Disorder Severity Index: Dimensional structure and psychometric properties. Personal Individ Differ 2023; 213: 112268.