Het landelijk opleidingsplan (LOP) ‘De Psychiater’ benadrukt het belang van professionele vorming in de opleiding tot psychiater.1 Het LOP markeert professionaliteit expliciet als leerlijn voor de psychiater in spé, in samenhang met de leerlijnen medische expertise en sociaal-maatschappelijke betrokkenheid.

Professionele ontwikkeling wordt in het LOP competentiegericht uitgewerkt, conform de Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS). Tegelijkertijd verwijst het LOP naar fenomenen die verder reiken dan competenties. Zo stelt het LOP dat het leren een professional te zijn ‘betrekking [heeft] op de ontwikkeling van de persoonlijke identiteit van de aios naar een professionele identiteit als psychiater’. Ook markeert het LOP professionele deugden als essentieel onderdeel van professionaliteit.

In dit essay geef ik op basis van onderwijskundige en filosofische literatuur een theoretische onderbouwing van professionele identiteitsvorming en professionele deugden. Professionele identiteitsvorming betreft zowel een psychologische ontwikkeling van het individu als een proces van socialisatie in de beroepsgroep. Professionele deugden maken duidelijk hoe de professionele identiteit zich manifesteert in professioneel handelen dat gericht is op het realiseren van het maatschappelijke goed dat de ggz behartigt. Aandacht voor deze aspecten verrijkt het opleidingscurriculum, zonder dat dit gepaard hoeft te gaan met een verzwaring. Het geeft bezieling aan professioneel handelen en laat zien waar CanMEDS-competenties en ‘entrustable professional activities’ (EPA) ten diepste over gaan.

Professionele identiteitsvorming

In de medisch-onderwijskundige literatuur is het afgelopen decennium veel geschreven over professionele identiteitsvorming gedurende de opleiding tot arts en specialist.2-10 De notie van professionele identiteit bestaat sinds de oudheid en komt onder meer tot uiting in het afleggen van de hippocratische eed waarmee men toetreedt tot de beroepsgroep. Relatief nieuw is de aandacht voor identiteitsvorming op basis van wetenschappelijke inzichten op de ontwikkeling van het zelfbegrip en een sociale identiteit.

Cruess e.a. (2016) introduceren professionele identiteitsvorming aan de hand van Millers (1990) piramide voor het beoordelen van competenties gedurende de medische opleiding.7,11 Dit model stond ook aan de basis van het competentiegericht opleiden in Nederland.12 De onderste trede van de piramide betreft kennis (‘weet’) over de theoretische achtergronden van klinisch handelen. Vervolgens leert de student hoe deze kennis toe te passen in de klinische praktijk (‘weet hoe’) om vervolgens te laten zien in staat te zijn deze kennis te integreren in adequaat klinisch handelen (‘laat zien hoe’). Aan de top vinden we de opleideling die reflecteert op eigen klinisch handelen en klaar is om het vak zelfstandig uit te voeren (‘doet’). Zie figuur 1. Cruess e.a. voegden hier een laatste trede aan toe die verwijst naar professionele identiteit.

Figuur 1. Professionele identiteitsvorming als aanvulling op Millers piramide voor het beoordelen van klinische competenties7

Identiteitsvorming wordt omschreven als een adaptief ontwikkelingsproces dat op twee niveaus plaatsvindt: op het niveau van het individu dat een psychologische ontwikkeling doormaakt en van het collectief dat het individu socialiseert in het vervullen van de gewenste professionele rollen.13 Professionele identiteitsvorming vindt plaats in de context van persoonlijke identiteitsvorming. Deze persoonlijke identiteitsvorming gaat gepaard met het internaliseren van perspectieven op de wereld en de daaraan ten grondslag liggende waarden en opvattingen. In een dynamisch en adaptief proces worden deze perspectieven, waarden en opvattingen geïntegreerd met een zich ontluikende ervaring van het zelf in relatie tot de (sociale) omgeving. Bij professionele identiteitsvorming gaat het om de introductie van een nieuwe set van perspectieven, waarden en opvattingen in deze voortgaande identiteitsontwikkeling.14 Ook hier is er sprake van een dynamisch proces van internalisatie en integratie waarin de persoon zich moet gaan leren verhouden tot de nieuwe professionele rol en deze op een eigen, authentieke wijze probeert vorm te geven.

Dit vormingsproces op individueel niveau vindt plaats in een bredere sociale context van de opleiding, de organisatie en de beroepsgroep. Opleiden kan begrepen worden als een vorm van socialisatie waarin men een aspirant-lid stapsgewijs opneemt in de beroepsgroep. Socialisatie is iets anders dan training: waar beroepstraining gaat over het aanleren van nieuwe kennis en kunde, gaat socialisatie om het integreren van deze kennis en kunde in een nieuwe professionele identiteit.16 Het is een proces waarin een persoon leert functioneren binnen een groep door de normen en waarden van de groep te internaliseren en in de beroepspraktijk te belichamen en uit te dragen.6,15,16 Dit proces krijgt kleur door allerlei (positieve en negatieve) ervaringen: in klinische situaties met patiënten, in interactie met collega’s, mentoren en rolmodellen, maar ook in bredere context wanneer men bijvoorbeeld merkt in de nieuwe rol ook in de eigen sociale omgeving en bredere maatschappelijke context anders bejegend te worden. Socialisatie gebeurt voor een groot deel impliciet en onbewust – vaak wordt pas achteraf duidelijk wat de vormende invloed is geweest van de opleiding en de ervaringen die men toen heeft gehad.

Een belangrijk fenomeen in dit verband is het ‘hidden curriculum’.17,18 Het verborgen curriculum betreft aspecten van het curriculum waar men zich niet van bewust is en die relatief moeilijk te expliciteren zijn. Het gaat om diepverankerde overtuigingen en waarden die een afspiegeling vormen van de onderlinge sociale verhoudingen en de professionele identiteit van de (lokale) beroepsgroep. Denk bijvoorbeeld aan de wijze waarop er onderwezen, beoordeeld en geëvalueerd wordt, de rituelen en symboliek rondom start, beoordeling en afstuderen, de stilzwijgende aannames over de positie en taken van de beroepsgroep, maar ook de fysieke omgeving en sociale inbedding van de opleiding in de organisatie. Het gaat om historisch gestolde waardesystemen die het formele curriculum gestalte geven en waar het dagelijkse reilen en zeilen van de opleiding op draait.

Artsen in opleiding (aiossen) moeten leren hoe ze de rol van psychiater vormgeven, ze moeten zich de taal en de gebruiken van de professie eigen maken, zich leren positioneren t.o.v. de heersende machts- en gezagsstructuren en hoe om te gaan met de ambiguïteit en onzekerheid inherent aan de klinische praktijk. Het is onvermijdelijk dat er in dit proces ‘identiteitsdissonantie’ optreedt wanneer aspecten van de nieuwe rol in conflict komen met persoonlijke opvattingen en waarden.8,19 Voor de aios houdt professionele socialisatie in het vinden van een werkbaar en aanvaardbaar compromis tussen de eisen, waarden en normen van de (lokale) beroepsgroep en de eigen persoonlijke identiteitsontwikkeling.

Het betreft een dialectisch proces waarin de aios de professionele rol op een authentieke, bij de eigen zelfervaring en persoonsopvatting passende manier probeert vorm te geven. Dit kan gepaard gaan met momenten van onzekerheid, angst en stress wanneer de aios geen uitweg ziet tussen onvoorwaardelijke acceptatie of verzet tegen de veranderingen die de opleiding van hen vraagt.7 Socialisatie is een niet-lineair, cyclisch proces met momenten van groei, evenwicht, stagnatie, onzekerheid en heroriëntatie. Door deze verandercyclus iteratief te doorlopen krijgt professionele identiteit langzaam maar zeker gestalte.

Professionele deugden

Professionele identiteitsvorming beschrijft hoe aiossen gesocialiseerd raken in de beroepsgroep en gaandeweg een eigen professionele identiteit ontwikkelen. Het beschrijft niet het waartoe van dit proces – waar professionele identiteit op gericht is en welk hoger doel hiermee gediend is. Niet zomaar elke professionele identiteit voldoet – een psychiater die zich bijvoorbeeld geheel eenzijdig vormt conform het ‘entrepeneurstype’ en winstbejag als enige leidende waarde heeft, toont niet de juiste beroepsopvatting om het maatschappelijk goed van onze zorgpraktijk te behartigen.20 De professionele identiteit van de psychiater heeft zich altijd te verhouden tot het ethische, maatschappelijke fundament van de professie. Hier komt de notie van professionele deugd om de hoek kijken.

De hier gebruikte notie van deugd komt uit de deugd­ethiek. Om te bepalen wat goed handelen is, legt deugd­ethiek de nadruk op het karakter van de persoon die de handeling uitvoert, in plaats van op de uitkomst (‘utilitarisme’) of de principes of regels waar de handeling aan moet voldoen (‘deontologie’). Deugden zijn eigenschappen of karaktertrekken van een persoon – complexe disposities om in bepaalde situaties het juiste te doen. Meer specifiek: om precies datgene waar te nemen, te voelen, te denken en te doen wat op dat moment relevant, gepast, of nodig is in die situatie. Deugden zijn zo beschouwd eigenschappen van een individu, maar veronderstellen tegelijkertijd een collectieve praktijk die streeft naar het verwezenlijken van het goede.21

Het is deze praxis waar deugden hun ethische betekenis en praktische gerichtheid aan ontlenen. In dit geval: een gezondheidszorg die streeft naar het verlichten van (psychisch) lijden en het bevorderen van de (mentale) gezondheid van burgers in onze samenleving. Deugden van een individu hebben dus altijd een gerichtheid naar buiten: naar het goed dat de deugd behartigt.

Deugden zijn excellente gewoonten, manieren van waarnemen, denken, voelen en doen die door veel oefening en inspanning een tweede natuur worden. De ervaren deugdzame clinicus handelt ‘als vanzelf’ op de juiste wijze, waar de aios nog bewust moet reflecteren op wat het juiste in die situatie is. Tegelijkertijd is reflectie op het eigen functioneren zelf óók op te vatten als een ‘meta-deugd’ die de professional inzet waar deze gepast en nodig is. Goede gewoonten moeten aangeleerd en onderhouden worden. Dat geldt ook voor professionele deugden. De aios maakt zich deze gewoonten eigen in een proces van professionele identiteitsvorming, zoals in het voorgaande beschreven. Voorbeeldfiguren zijn vaak mensen die een bepaalde deugd in hoge mate belichamen in hun doen en laten. Door van hen af te kijken kunnen leerlingen zich een deugd eigen maken. In de opleiding tot psychiater zijn opleiders, supervisoren en mentoren bij uitstek voorbeeldfiguren voor het ontwikkelen van professionele deugden.

Om welke professionele deugden gaat het in de beroepspraktijk van psychiater? Het LOP noemt eerlijkheid, altruïsme, mededogen, integriteit, betrouwbaarheid, gerichtheid op het welzijn van de patiënt, bereidheid rekenschap af te leggen en medemenselijkheid. Radden en Sadler (2010) plaatsen de professionele deugden van de psychiater in de context van de ethische complexiteit van de psychiatrie.22 Naast de deugden zoals genoemd in het LOP besteden ze aandacht aan deugden die getuigen van sensitiviteit voor de kwetsbare sociaal-maatschappelijke status van psychiatrische patiënten (tolerantie, bescheidenheid, onbevooroordeeldheid, een groot voorstellingsvermogen en aandacht voor de posities van minderheden). Onder de noemer ‘respect voor het herstelproces van de patiënt’ komen hoopvol geduld, vasthoudendheid, standvastigheid en onzelfzuchtigheid aan bod.

Interessant is de bespreking van zgn. ‘unruly virtues’ – deugden die zich bij uitstek niet laten voorschrijven of afdwingen omdat ze te maken hebben met het emotionele leven van de professional. Het gaat om empathie en ‘genuine personal warmth’ die van doorslaggevend belang zijn om een helende behandelrelatie tot stand te brengen. Andere deugden gerelateerd aan de binnenwereld van de psychiater betreffen het hebben van een geïntegreerd zelf, congruentie, authenticiteit en zelfkennis. Ook passeren deugden van morele integriteit en moreel leiderschap de revue, evenals sensitiviteit voor de publieke beeldvorming rondom psychiatrische patiënten en behandelingen in de ggz.

Het aristotelische phronesis, ten slotte, beschouwen Radden en Sadler als overkoepelende professionele deugd. Phronesis, praktische wijsheid, betreft de overstijgende vaardigheid om in een specifieke context alle relevante zaken mee te nemen en het juiste gewicht toe te kennen in besluitvorming en professioneel handelen. Hier gaat het om het integreren van kennis en kunde met een onderliggende houding die getuigt van een grondig ethisch besef en een zekere praktische slimheid, creativiteit en ‘gezond verstand’ om op inventieve manieren een bepaald praktisch doel te bereiken. Phronesis kan opgevat worden als een overstijgende ‘professionele wijsheid’, de ultieme belichaming van professionele deugden in de zorgpraktijk.

Conclusie en aanbevelingen voor de opleiding

De professionele identiteit van de psychiater heeft invloed op hoe (CanMEDS-)competenties en EPA’s in de praktijk gestalte krijgen en hoe psychiaters hun professionele rol belichamen in afstemming met patiënten, naasten, collega’s en andere netwerkpartners. De leerlijn professionaliteit in het LOP biedt kansen om de ontwikkeling van een professionele identiteit gedurende de opleiding expliciet te maken, teneinde dit socialisatieproces in een gewenste richting te bevorderen. Met enkele eenvoudige handreikingen kunnen opleidingen ondersteund worden een dialoog te voeren over het eigen ‘hidden curriculum’. Denk bijvoorbeeld aan een waardedialoog (met externe gespreksleider) met aios- en opleidingsgroep over de vragen: wat vinden we vanzelfsprekend in de opleiding, waar hebben we het niet over, en wat zegt dit over ons waardesysteem? Ook kan relatief eenvoudig ruimte gemaakt worden voor de vraag hoe de aios de eigen professionele identiteit wil vormgeven, gezien de uitdagingen voor de ggz van morgen en de eigen persoonlijke ambities. Het begint met bewustwording van het proces van identiteitsvorming en socialisatie gedurende de opleiding in een open gesprek over de (conflicterende) waarden die hierin worden beleefd.

Met de introductie van professionele deugden heeft het LOP een begrip gelanceerd dat dit proces van identiteitsvorming in de opleiding verder richting én woorden kan geven. Conceptueel gezien vormen professionele deugden de brug tussen competenties en identiteit. Het centraal stellen van professionele deugden in de opleiding voorkómt dat professionele identiteit en competenties verengd worden opgevat: ófwel als subjectieve ervaring van je professionele rol (identiteit opgevat als een navelstarend ‘dit is hoe ik het beleef en wat ik vind’), ófwel als een set van uiterlijke gedragingen (competenties opgevat als objectiveerbaar gedrag zonder diepere ethische beleving). Professionele deugden zijn eigengemaakt (onderdeel van je identiteit), manifesteren zich in gedrag (beschreven als competenties) en zijn gericht op het goede (het ‘telos’ van de ggz: psychisch lijden verlichten en mentale gezondheid bevorderen).

In de praktijk van de opleiding geven deugden woorden aan wat aiossen bezielt en inspireert. Zij moeten tegenwoordig veel reflecteren tijdens hun opleiding. Hierin schuilt het gevaar dat we ‘reflective zombies’ creëren – opleidelingen die instrumenteel het eigen leerproces verbaliseren, losgezongen van de diepere (ethische) betekenis van de concrete ervaring.23 Een focus op deugden kan hier als antidotum dienen. Aiossen veren op als ze iemand het goede voorbeeld zien geven. Laat hen hierover het gesprek aangaan: wat maakte dit voorbeeld zo inspirerend, welke deugden werden hier gemanifesteerd en hoe kunnen ze die op hun eigen manier vormgeven?

Ten slotte kan een focus op professionele deugden de leerlijnen medische expertise en sociaal-maatschappelijke betrokkenheid meer gestalte geven. Expliciteer bijvoorbeeld de deugden die nu impliciet verondersteld worden in de vertrouwenscriteria voor EPA-bekwaamheidsbeoordelingen. Laat aiossen in hun maatschappelijke opdrachten het perspectief van anderen bevragen. Wat maakt iemand tot een goede psychiater volgens patiënten, naasten, financiers of sociale partners? Kan de aios zich hiermee identificeren? En welke deugden komen hierin naar voren?

Met de introductie van professionele identiteitsvorming en professionele deugden in het LOP hebben we iets moois in handen. Zonder een verzwaring van het opleidingscurriculum, kunnen deze accenten de professionele vorming van de aios verrijken en verdiepen.

Literatuur

1 Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). De psychiater: medisch expert, sociaal-maatschappelijk betrokken, professioneel. Opleidingsplan voor de psychiater. Utrecht: NVvP; 2020.

2 Jarvis-Selinger S, Pratt DD, Regehr G. Competency is not enough: integrating identity formation into the medical education discourse. Acad Med 2012; 87: 1185-90.

3 Bebeau MJ, Monson VE. Professional identity formation and transformation across the life span. In Learning trajectories, innovation and identity for professional development. Dordrecht: Springer; 2011. pp 135-62.

4 Dornan T, Pearson E, Carson P, e.a. Emotions and identity in the figured world of becoming a doctor. Med Educ 2015; 49: 174-85.

5 Irby DM, Hamstra SJ. Parting the clouds: three professionalism frameworks in medical education. Acad Med 2016; 91: 1606-11.

6 Cruess RL, Cruess SR, Boudreau JD, e.a. Reframing medical education to support professional identity formation. Acad Med 2014; 89: 1446-51.

7 Cruess RL, Cruess SR, Steinert Y. Amending Miller’s pyramid to include professional identity formation. Acad Med 2016; 91: 180-5.

8 Monrouxe LV, Rees CE. Healthcare professionalism: improving practice through reflections on workplace dilemmas. Chicester: Wiley; 2017.

9 Cruess SR, Cruess RL, Steinert Y. Supporting the development of a professional identity: general principles. Med Teach 2019; 41: 641-9.

10 Merlo G. Principles of medical professionalism. Oxford: Oxford University Press; 2021.

11 Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990; 65: S63-7.

12 Bleker OP, ten Cate J, Holdrinet RS. De algemene competenties van de medisch specialist in de toekomst. Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2004; 23: 4-14.

13 CGS. Kaderbesluit College Geneeskundig Specialismen. Utrecht: Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst; 2020.

14 Lewin LO, McManamon A, Stein MT, e.a. Minding the form that transforms: using Kegan’s model of adult development to understand personal and professional identity formation in medicine. Acad Med 2019; 94: 1299-304.

15 Burford B. Group processes in medical education: learning from social identity theory. Med Educ 2012; 46: 143-52.

16 Hafferty FW. Professionalism and the socialization of medical students. In: Cruess RL, Cruess SR, Steinert Y, red. Teaching medical professionalism. Cambridge: Cambridge University Press; 2008. pp 53-70.

17 Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med 1994; 69: 861-71.

18 Hafferty FW, Castellani B. The hidden curriculum; a theory of medical education. In: Brosnan C, Turner BS, red. Handbook of the sociology of medical education. Londen: Routledge; 2009. pp 15-35.

19 Monrouxe LV. Identity, identification and medical education: why should we care? Med Educ 2010; 44: 40-9.

20 Hafferty FW, Castellani B. The increasing complexities of professionalism. Acad Med 2010; 85: 288-301.

21 MacIntyre A. After Virtue; A study in moral theory. Parijs: University of Notre Dame; 1984.

22 Radden J, Sadler J. The virtuous psychiatrist: Character ethics in psychiatric practice. Oxford: Oxford University Press; 2010.

23 De la Croix A, Veen M. The reflective zombie: problematizing the conceptual framework of reflection in medical education. Perspect Med Educ 2018; 7: 394-400.