Traumatisch hersenletsel (THL) treft in Nederland jaarlijks 85.000 mensen. Bij 23.000 van hen levert dit matig tot ernstig letsel op, wat bij ongeveer een derde leidt tot gedragsproblemen zoals agitatie en agressie. Hiervoor worden vaak offlabel psychofarmaca voorgeschreven, al dan niet in hoge doseringen en/of in combinaties, zonder dat sprake is van een psychiatrische stoornis in engere zin, en zonder dat duidelijk is wanneer en hoe weer kan worden gestopt. Richtlijnen over afbouwen bij THL zijn er niet. Alders en collega’s leggen dit allemaal heel goed uit en pleiten voor een leidraad voor afbouwen van psychofarmaca door mensen met THL.¹ Wij vinden dat een goed idee, maar plaatsen hierbij graag de kanttekening dat belangrijke verbeteringen ook zonder zo’n leidraad nu al direct mogelijk zijn.

Zorgverleners moeten bij afbouw van psychofarmaca voorzichtig te werk gaan om problemen door te snel afbouwen zoveel mogelijk te voorkomen, zeker bij mensen met THL met mogelijke communicatieve beperkingen. In de praktijk is dat nu al goed mogelijk door in overleg met de patiënt en/of diens naaste(n) te kiezen voor een geleidelijke dosisverlaging in kleine stapjes. Het maken van kleine stapjes geeft het lichaam van de patiënt na ieder stapje tijd om te wennen aan de steeds een klein beetje lagere dosis. Als hiervoor voldoende tijd is, zullen klachten door onttrekking veel minder snel of helemaal niet meer optreden. Uitleg hierover geven is eenvoudig: de kans op ontregeling door een dosisverandering van 1 mg is kleiner is dan door een dosisverandering van 5 mg, 10 mg of 50 mg.

Doorgaan met afbouwen als er tijdens het afbouwen klachten komen, moeten we in het algemeen afraden om te voorkomen dat klachten onnodig verergeren en langer gaan duren. Daardoor kan het afbouwen mislukken en blijven patiënten (langdurig) medicatie gebruiken waar ze juist mee probeerden te stoppen en die ze mogelijk niet (meer) nodig hebben. Daarbij bestaat de kans dat ze door problemen die bij te snel afbouwen kunnen optreden onnodig ook nog andere psychofarmaca gaan gebruiken. Mislukte afbouwpogingen kunnen verder nog leiden tot angst voor een nieuwe afbouwpoging, zowel bij patiënten en/of hun naaste(n), als bij zorgverleners zelf.

Een pragmatische aanpak waarin bestaande onzekerheden worden meegenomen, is gebaseerd op hoe het afbouwen voor de betreffende individuele patiënt gaat, en op bijsturing tijdens het afbouwen zelf. De belangrijkste leidraad voor het aanpassen van een samen met de patiënt gekozen afbouwschema is het van dag tot dag monitoren door de patiënt zelf en/of door diens naasten, om gedragsveranderingen tijdens het afbouwen tijdig te kunnen waarnemen. Vanaf 2013 zijn taperingstrips beschikbaar waarmee dit nu allemaal praktisch mogelijk is.^2,3

Taperingstrips zijn in Nederland al aan meer dan 15.000 patiënten voorgeschreven. Naar het gebruik ervan zijn inmiddels vier observationele studies gedaan, met gecombineerd meer dan 2700 deelnemers.^4-7 Wat deze onderzoeken laten zien, is dat veel geleidelijker en veel meer op maat van de patiënt afbouwen dan tot nog toe mogelijk was, helpt om onttrekking te voorkomen. Ook helpt dit om na jarenlang gebruik en na eerdere mislukte stoppogingen, met succes te kunnen afbouwen. Van alle deelnemers slaagde 70% hierin en 1 tot 5 jaar later was 68% het medicijn dat met succes was afgebouwd niet opnieuw gaan gebruiken.

Door taperingstrips voor te schrijven hoeven zorgverleners geen tijd – die ze meestal helemaal niet hebben - meer te besteden aan het samen met de patiënt uitwerken en implementeren van een afbouwschema waarin de stapjes waarmee de dosis wordt verlaagd steeds kleiner worden naarmate de dosis lager wordt (hyperbolisch afbouwen).⁸ Het opgeven van een gewenste begin- en einddosering en tijdsduur voor een afbouwtraject is voldoende. Bij de apotheker kan hiervoor desgewenst een advies op maat van de patiënt worden aangevraagd. Binnen een paar werkdagen na het uitschrijven van het recept heeft de patiënt de medicatie in huis. Per dag verpakt en met bijgevoegd een zelfmonitoringformulier dat de patiënt en/of diens naaste(n), en zorgverleners, in staat stelt om van dag tot dag eenvoudig te kunnen monitoren hoe goed het afbouwen gaat. Dat is nodig om het afbouwschema snel te kunnen aanpassen als dat nodig is. Taperingstrips en stabilisatiestrips zijn inmiddels beschikbaar voor een groot aantal psychofarmaca, een overzicht is te vinden op www.taperingstrip.nl.

Literatuur

1        Alders JG, Rijnen SJM, Bus BAA. De afbouw van psychofarmaca na traumatisch hersenletsel: het belang van een leidraad. Tijdschr Psychiatr 2023; 65: 538-9.

2        Groot PC, Consensusgroep Tapering. Taperingstrips voor paroxetine en venlafaxine. Tijdschr Psychiatr 2013; 55: 789-94.

3        Groot PC, van Os J. Antidepressant tapering strips to help people come off medication more safely. Psychosis 2018; 10: 142-5.

4        Groot PC, van Os J. How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication. Ther Adv Psychopharmacol 2020; 10: :2045125320932452.

5        Groot, PC, van Os J. Outcome of antidepressant drug discontinuation with taperingstrips after 1-5 years. Ther Adv Psychopharmacol 2020; 10: 2045125320954609.

6        Groot PC, van Os J. Successful use of tapering strips for hyperbolic reduction of antidepressant dose - a cohort study. Ther Adv Psychopharmacol 2021; 11: 20451253211039327.

7        van Os J, Groot PC. Outcomes of hyperbolic tapering of antidepressants. Ther Adv Psychopharmacol 2023; 13: 20451253231171518.

8          Groot PC, van Os J. Exploring the safe and effective tapering solutions in the NHS. Pharmaceutical Journal 2023; 311: 7978.

Antwoord aan Groot e.a.

Wij danken Groot, Dinkelberg en Van Os voor hun reactie op ons eerder verschenen opiniestuk in dit tijdschrift, waarin wij pleiten voor de komst van een leidraad voor afbouw van psychofarmaca bij gedragsproblemen door traumatisch hersenletsel (THL). Groot en collega’s doen de suggestie de ontwikkeling van een dergelijke leidraad niet af te wachten, maar afbouwen in deze specifieke populatie al te starten met inachtneming van bepaalde principes zoals het rustig en hyperbolisch afbouwen gecombineerd met goede monitoring van klachten.

Eind 2023, na de publicatie van ons opiniestuk, verscheen de Eindrapportage Multidisciplinaire Verkenning Stoppen met Psychofarmaca, opgesteld door de Alliantie kwaliteit Geestelijke Gezondheidszorg (Akwa GGZ).¹ Hierin wordt vastgesteld dat langzaam afbouwen om verschillende redenen de voorkeur verdient, maar dat er enkel nog beperkt bewijs is voor de effectiviteit van de verschillende afbouwstrategieën, inclusief het hyperbolisch afbouwen. Dit is in lijn met onze eerdere conclusie.

Daarbij gaat ons pleidooi voor een leidraad verder dan de Groot e.a. genoemde punten. Naast het wel of niet hyperbolisch afbouwen of het tempo zijn er meer onderdelen waar helderheid over moet komen voor onze patiënten met THL. Voorbeelden hiervan zijn de timing van het afbouwen, de volgorde (bij gebruik van meerdere middelen), de manier van handelen bij complicaties ten gevolge van terugkomend probleemgedrag of comorbiditeit en de wijze waarop de omgeving hier ondersteuning in kan bieden.

Wij hebben vooral nog veel vragen. Met als beoogd doel in de toekomst te komen tot antwoorden zijn wij gestart met een delphistudie onder (neuro)psychiaters werkzaam met patiënten met THL, gericht op het vaststellen van de ‘best practice’ van het afbouwen van psychofarmaca in de praktijk.

Literatuur

1        Alliantie kwaliteit Geestelijke Gezondheidszorg (Akwa GGZ). Eindrapportage Multidisciplinaire verkenning stoppen met psychofarmaca. https://akwaggz.nl/wp-content/uploads/2023/12/Eindrapportage-Multidisciplinaire-Verkenning-Stoppen-met-Psychofarmaca.pdf

Auteurs

Judith G. Alders, psychiater, Hoogspecialistisch Centrum voor Hersenletsel en Neuropsychiatrie, GGZ Oost Brabant, Boekel.

Sophie J.M. Rijnen, senior wetenschappelijk onderzoeker, Hoogspecialistisch Centrum voor Hersenletsel en Neuropsychiatrie, GGZ Oost Brabant, Boekel.

Boudewijn A.A. Bus, psychiater en senior wetenschappelijk onderzoeker, Hoogspecialistisch Centrum voor Hersenletsel en Neuropsychiatrie, GGZ Oost Brabant, Boekel.