In hun waardevolle essay schetsen De Haan en Berendsen (2022) elders in dit nummer de grote lijnen van de zelfstoornishypothese, zoals deze binnen de fenomenologische psychopathologie in de afgelopen decennia is uitgewerkt. Zij merken terecht op dat dit fenomenologisch perspectief zowel het onderzoek naar als de behandeling van schizofrenie zou kunnen verrijken. De stap van fenomenologische theorie naar onderzoek werd de laatste jaren gezet ( Sips e.a. 2020; Feyaerts e.a. 2021), en de auteurs doen zinvolle suggesties hoe dit ook in de klinisch praktijk zou kunnen gebeuren. Hoewel ik het eens ben met de idee dat fenomenologie onze blik op psychiatrische stoornissen kan verrijken, niet in het minst door nauwkeurige aandacht voor de subjectieve beleving van de patiënt, wil ik hierbij enkele kanttekeningen plaatsen.

Zelf en intersubjectiviteit

De zelfstoornishypothese komt voort uit de langer bestaande ideeën van onder anderen Kraepelin, Bleuler en Schneider dat het zelf verstoord geraakt bij schizofrenie. De hedendaagse fenomenologen baseren zich echter niet enkel op die historische inzichten, maar vooral op de fenomenologie als filosofische discipline waarbij men het bewustzijn, en dus het zelfbewustzijn bestudeert. Het is mede door het werk van filosoof Dan Zahavi (2008) dat de zelfstoornishypothese in al zijn complexiteit kon worden uitgewerkt. In die hypothese is de verstoring van het zogenoemde minimale zelf de basis van schizofrenie.

Steeds meer is er echter kritiek gekomen op het idee dat het zelf in zijn kern een afgescheiden entiteit zou zijn, een ontoegankelijke eigenheid waar sociale interactie en context geen rol in zouden spelen (Sanneke de Haan 2010). De auteurs van het essay in dit nummer halen terecht aan dat de sociale omgeving het zelf mede vorm geeft, maar dit filosofische twistpunt heeft belangrijke consequenties voor de zelfstoornishypothese bij schizofrenie: als het meest basale zelf door anderen beïnvloed zou kunnen worden, wat zegt dit dan over de veronderstelde verstoring ervan bij schizofrenie? Betekent dit dat de zelfstoornis mogelijk beïnvloed wordt door, of zelfs het gevolg is van een primaire verstoring in het sociale veld: in de relatie tot de ander, in de manier waarop het intersubjectieve en het subjectieve met elkaar verweven zijn (zie Van Duppen 2017)?

Hoewel deze vragen abstract en filosofisch kunnen klinken, hebben ze wel een directe impact op de manier waarop de zelfstoornishypothese in de klinische praktijk een rol zou kunnen spelen. Immers: als de zelfstoornis mogelijk voortkomt uit verstoringen in het intersubjectieve veld en beleven, moet de nadruk van behandeling dan niet eerder op het sociale en contextuele liggen, zoals behandelmethodes als Open Dialogue of Soteria suggereren (Seikkula & Olson 2003; Van Bouwel 2020)? De vraag is dan ook of streven naar sociale inclusie, zoals de auteurs voorstellen, wel voldoende is.

Fenomenologie en context

De stap van theorie naar kwantitatief en kwalitatief onderzoek die men in de fenomenologie de laatste jaren heeft gezet, heeft enkele pijnpunten van de fenomenologische psychopathologie blootgelegd.

Ten eerste is er de door de auteurs opgemerkte moeilijkheid om complexe subjectief beleefde en idiografisch verwoorde fenomenen om te zetten in empirisch meetbare elementen.

Ten tweede, maar volgens mij pertinenter, is er de noodzaak om voorbij het fenomenologische rijk van de subjectiviteit te kijken naar de interactie met contextfactoren. We weten al lang dat contextfactoren, zoals de zogenoemde ‘early life adversity’, opgroeien in een stadsomgeving, en deel uitmaken van een sociale minderheid, risicofactoren voor psychose zijn (van Os e.a. 2010). De vraag wordt dan hoe deze contextuele factoren de subjectiviteit precies beïnvloeden en hoe de interactie tussen subjectiviteit en context verloopt.

De Haan en Berendsen noemen de Examination of Anomalous Self-Experience (EASE; Parnas e.a. 2005), die nadrukkelijk gericht is op onderzoek van de zelfbeleving. Deze dient echter aangevuld te worden met de recentere Examination of Anomalous World Experience (EAWE; Sass e.a. 2017), de tegenhanger die expliciet op de ervaring van die context gericht is. Door een semigestructureerde bevraging kan de EAWE een nauwgezet beeld geven van de interactie met en de ervaring van de context.

Ten derde is het ideaal van ‘de ervaring zelf’ en de ‘subjectieve beleving’ lovenswaardig. Echter, het blijft opvallend hoe weinig de stem aan bod komt van mensen die deze psychopathologische ervaringen zelf hebben meegemaakt en die uit eerstepersoonsperspectief hypothesen zouden kunnen aanvullen, tegenspreken en uitdagen (zie o.a. Kusters 2014; Sips 2019).

Conclusie

Hoewel de rol van de fenomenologie in de psychiatrie al sinds haar ontstaan hoogte- en dieptepunten kent, tonen De Haan en Berendsen dat deze tegenwoordig vooral een zinvolle rol kan spelen. Ik deel dat perspectief, maar wil suggereren dat de fenomenologie van de toekomst meer ruimte moet maken voor eerstepersoonsperspectieven en voor kwalitatief en kwantitatief onderzoek, zodat we uitkomen bij een ‘gecontextualiseerde’ fenomenologie (Pienkos 2020).

De Engelse dichter John Donne wist immers al dat niemand een eiland is. Nu blijkt dat dat ook geldt voor wat we ons zelf noemen, onze psyche, en, wie weet, zelfs voor onze hersenen.

literatuur

Bouwel L van. Soteriahuis in de huidige ggz; klein-schalige milieutherapeutische benadering voor opvang bij eerste psychotische episode. Tijdschr Psychiatr 2020; 62: 54-61.

Duppen Z Van. The intersubjective dimension of schizophrenia. Philosophy, Psychiatry, & Psychology 2017; 24: 399-418.

Haan S de. Comment: The minimal self is a social self. In: Fuchs T, Sattel H, Henningsen P, red. The embodied self: Dimensions, coherence, disorders. Stuttgart: Schattauer; 2010. p. 12-7.
https://sannekedehaan.files.wordpress.com/2013/05/de-haan-2010-the-minimal-is-a-social-self.pdf.

Haan L de, Berendsen S. Het veronachtzaamde zelf bij schizofrenie. Tijdschr Psychiatr 2022; 64: 445-9.

Feyaerts J, Kusters W, Van Duppen Z, e.a. Uncovering the realities of delusional experience in schizophrenia: A qualitative phenomenological study in Belgium. Lancet Psychiatry 2021; 8: 784-96.

Kusters W. Filosofie van de waanzin. Rotterdam: Lemniscaat; 2014.

Os J van, Kenis G, Rutten BP. The environment and schizophrenia. Nature 2010; 468: 203-12.

Parnas J, Møller P, Kircher T, e.a. Ease: Examination of anomalous self-experience. Psychopathology 2005; 38.

Pienkos E. Schizophrenia in the world: Arguments for a contextual phenomenology of psychopathology. Journal of Phenomenological Psychology 2020; 51: 184-206.

Sass L, Pienkos E, Skodlar B, e.a. Eawe: Examination of anomalous world experience. Psychopathology 2017; 50: 10-54.

Seikkula J, Olson ME. The open dialogue approach to acute psychosis: Its poetics and micropolitics. Family Process 2003; 42: 403-18.

Sips R. Psychosis as a dialectic of aha-and anti-aha-experiences. Schizophr Bull 2019; 45: 952.

Sips R, Van Duppen Z, Kasanova Z, e.a. Psychosis as a dialectic of aha-and anti-aha-experiences: A qualitative study. Psychosis 2020: 1-11.

Zahavi D. Subjectivity and selfhood. Investigating the first-person perspective. Cambridge, Massachusetts: MIT Press; 2008.