In de bedrijfskundige wereld is veel onderzoek verricht naar vertrouwen op de werkvloer: mensen die vanzelfsprekend vertrouwd worden, durven zich te ontplooien, zijn productiever en ervaren meer werkplezier (Zak 2017). Een werkomgeving waar men elkaar vertrouwt, is dus een win-winsituatie. Het is uiteraard meer dan aannemelijk dat dit ook voor de ggz en haar professionals geldt. We zijn gebaat bij vertrouwen in onze professionaliteit, dat we het goede proberen te doen en reflecteren over wat het goede dan is. Waarom is het dan toch zo moeilijk dit vertrouwen te krijgen?

Onverbiddelijk rapport

In 2019 verscheen het rapport ‘Blijk van vertrouwen’ van de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS). Op het bestaan van dit rapport werd ik pas recent geattendeerd. Het verbaasde mij dat het niet veelvuldiger wordt aangehaald. De raad is namelijk onverbiddelijk over onze huidige verantwoordingspraktijk: ‘Zorgverleners zijn leveranciers van verantwoordingsinformatie geworden ten behoeve van externen. Informatie waar zorgprofessionals zelf niet altijd het nut van inzien. […] Deze praktijk wordt niet alleen gekenmerkt door een zware, uniformerende registratielast, maar bij zorgverleners vooral door een gevoel van nutteloosheid en machteloosheid. Welke waarde voegt het toe aan de zorg die patiënten nodig hebben?’

Verantwoording afleggen?

Verantwoording afleggen draagt onvoldoende bij aan kwaliteit van zorg. Onze huidige verantwoordingspraktijk is zelfs ondermijnend voor de kwaliteit van zorg, aldus de raad, en maakt werken in de zorg onaantrekkelijk. Zorgverleners worden er cynisch van, zoals al 20 jaar geleden werd aangetoond (Walshe e.a. 2001). Dat er toch aan wordt vastgehouden, heeft volgens de raad te maken met een aantal onderliggende mechanismen, zoals de voortdurende zoektocht naar zekerheid, de afstand tussen beleid en praktijk en dat degenen die verantwoording vragen hier niet zelf de registratielasten van dragen.

Overigens: niet alleen de ggz-professional of -instelling moet zich verantwoorden naar een veelkoppige buitenwereld, dat moet ook een controlerend orgaan als de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) op haar beurt weer. Ook bij de IGJ wil men best meer gaan vertrouwen, blijkt uit stukken die deze de afgelopen jaren publiceerde. Alleen blijkt echte cultuurverandering notoir moeilijk.

Op de website van het IGJ staat bijvoorbeeld een ‘Afwegingskader vertrouwen’ uit 2018. Een organisatie is te vertrouwen als deze o.a. ‘leert van incidenten; walk arounds organiseert; bij verbetermaatregelen de PDCA-cyclus doorloopt; adequate informatie verstrekt over de kwaliteit van zijn zorgaanbod; op verschillende niveaus en lagen van de organisatie veiligheidsgedrag stimuleert.’ Er moet aan zoveel punten worden voldaan om vertrouwen te verdienen, dat je ironisch genoeg bijna met een vertrouwen-verantwoordingsysteem zou willen gaan werken.

‘Ontregel de zorg’?

De beweging ‘Ontregel de zorg’ is een goed initiatief volgens de RVS, maar niet voldoende. Het zich moeten verantwoorden is namelijk ingesleten op zoveel meer niveaus, ook buiten de primaire zorgtaak. Een factuur waar de zorgverlener zelf niets mee te maken heeft, omdat deze door ondersteunende diensten wordt gegenereerd, wordt bijvoorbeeld vaak door talloze mensen gecontroleerd.

Eerder verscheen in dit tijdschrift een samenvatting van een proefschrift over kwaliteitssystemen in de ggz (van Geffen e.a. 2020). Hierin werd ook naar oplossingsrichtingen gezocht om ons te bevrijden uit dit inefficiënte systeem van wantrouwen. Om de impact van kwaliteitssystemen te bevorderen dienen organisaties keuzes te maken welke systemen ze zelf wel willen toepassen, gebaseerd op hun visie en de behoeften van hun professionals en patiënten. Dit sluit aan bij wat de raad adviseert.

Van Geffen e.a. adviseren bovendien reeds bestaande kaders van herregistratie, zorgwetgeving, tuchtrecht, supervisie en multidisciplinair overleg als kwaliteitsborging te zien. Ook bepleiten zij - omdat gebleken is dat ondanks vele inspanningen het de organisaties zelf niet lukt in de huidige context - dat de overheid een centrale rol moet nemen in het opnieuw definiëren van taken van met name de zorgverzekeraars.

Het zorgprestatiemodel: een kans?

Het zorgprestatiemodel was een kans geweest revolutionair te veranderen. In het document ‘Veldafspraken zorgprestatiemodel GGZ & FZ’ (uit 2019) wordt echter slechts twee keer het woord ‘vertrouwen’ gebruikt, namelijk als de titel van het rapport wordt genoemd: ‘Partijen zijn het, in navolging van het advies ‘Blijk van vertrouwen’ […] erover eens dat verantwoording de voorkeur heeft boven controle.’ Dat gaat nog goed, zou je zeggen. ‘Het initiatief en de verantwoordelijkheid voor verantwoording ligt bij de zorgaanbieder die verantwoording aflegt en niet bij degene die verantwoording vraagt.’ Dat klinkt ook nog goed: laat zorgverleners en instellingen zelf kiezen hoe ze samen willen evalueren en leren.

Echter, dan wordt toch weer in de valkuil getrapt; men eist ‘een toereikend transparantieniveau bij de zorgaanbieder’: ‘Bij onvoldoende transparantie kan de zorgverzekeraar extra informatie opvragen, rekening houdend met de verantwoordingsmethodiek die zorgverzekeraar en zorgaanbieder toepassen.’

Dit klinkt niet als radicaal vertrouwen. Wat is een toereikend transparantieniveau? Transparant klinkt natuurlijk goed, niemand kan ertegen zijn. Maar waarom moet een zorgaanbieder eigenlijk transparant zijn? Komt dat goede zorg en werkplezier ten goede? Het klinkt als over willen gaan op een nieuwe manier, maar de oude als back-up houden. Dit is wellicht ook een herkenbare neiging voor individuele zorgprofessionals zelf. Een bestuurder van mijn organisatie verzuchtte: ‘Ik begrijp niet waarom men nog indirecte tijd schrijft na de invoering van het Zorgprestatiemodel. Als ik ernaar vraag, zegt men er toch aan te hechten zich te verantwoorden. Ze weten soms niet eens waarom of aan wie.’

Vertrouwensrevolutie als enige ethische richting

Het lastige zal zijn dat iedere controle op zich zijn merites heeft, dus die loslaten is niet alleen bevrijding van een juk. Het zal een onzeker en grillig proces zijn. We hechten waarschijnlijk vaak ook aan een oordeel van buitenaf dat het goed is, zelfs als we de manier waarop dit oordeel tot stand komt oneerlijk vinden. Een maatschappij met meer vertrouwen betekent natuurlijk niet automatisch een maatschappij zonder misstanden, maar hopelijk wel één met minder zelfgecreëerde misstanden. Ergens moet risico worden genomen en schuring weerstaan om niet meer altijd aan de regels, maar wel aan de geest, van wetten, standaarden, veldnormen en leidraden te voldoen.

In mijn visie kunnen besturen van ggz-organisaties hier (gezamenlijk) ook een belangrijke rol spelen, bijvoorbeeld door rechtszaken te willen riskeren en door elkaar te steunen als ze financieel gekort worden door niet bepaalde informatie aan te willen leveren. Als het rapport ‘Blijk van vertrouwen’ de ethisch juiste richting beschrijft, is het blijven voldoen aan de huidige verantwoordingseisen slecht zorgverleners- én werkgeverschap.

literatuur

Geffen M van, Brandsen T, Lako CJ, e.a. Kwaliteitssystemen in de Nederlandse ggz hebben weinig impact op de praktijk van de zorg. Tijdschr Psychiatr 2020; 62: 888-95.

Raad voor Volksgezondheid en Samenleving. Blijk van vertrouwen: Anders verantwoorden voor goede zorg. Den Haag: RVS; 2019.

Walshe K, Wallace L, Freeman T, e.a. The external review of quality improvement in health care organizations: a qualitative study. Int J Qual Health Care 2001; 13: 367-74.

Zak PJ. Trust factor: the science of creating high-performance companies. HarperCollins Focus, 2017.