In het artikel 'Diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit; een kwestie van maatwerk' benadrukken Mennen e.a. waarom een diepgaande analyse van suïcidaliteit essentieel is.¹ Hoewel het waardevol is dat dit gevoelige onderwerp grondig wordt onderzocht, wil ik de aandacht vestigen op een leemte wat betreft de causale effecten van medische interventies op suïcidaliteit. Naast het uitvoerig analyseren van mogelijke oorzaken van suïcidaliteit, zoals verlies van autonomie en de overdreven focus op veiligheid en controle in behandelingen, stel ik enkele vragen die niet in het artikel aan bod komen, maar cruciaal zijn voor het begrijpen van de causale verbanden tussen behandelingen en suïcidaliteit:

- Zouden diverse psychofarmacologische behandelingen door de jaren heen tot iatrogene schade en een toename van suïcidaliteit kunnen leiden?

- Moeten we twijfelen aan de effectiviteit van alle toegepaste interventies?

Het lezen van het artikel over de diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit wekte bij mij zowel herkenning als verbazing op over het gebrek aan zelfreflectie binnen de wetenschap omtrent de invloed van psychofarmacologische interventies op suïcidaliteit. Mijn verbazing, en hoe deze tot herkenning leidt, wil ik verder toelichten. Als kind was ik vrolijk en ondernemend, maar rond mijn 18de kwam ik in aanraking met antidepressiva na een periode van somberheid en lichte angst, voortkomend uit de uitdagingen van de adolescentie. De voorgeschreven venlafaxine leidde snel tot suïcidale gedachten, een verschijnsel dat eerder afwezig was.² Dit aspect werd, net als in de casusanalyse van het artikel, over het hoofd gezien, ondanks relevante literatuur over dit onderwerp.

Mennen e.a. presenteren een casus van een jong meisje met onverklaarbare buikklachten, die na verschillende behandelingen, waaronder EMDR, CGT, mindfulness en het gebruik van sertraline, vermoeidheid, anhedonie en suïcidale gedachten kreeg. Dit roept vragen op over de reden achter het voorschrijven van sertraline en of dit in lijn was met de richtlijnen.

Na uitdrukking van suïcidaliteit volgde een gedwongen opname en de voorschrijving van fluoxetine, olanzapine en quetiapine, wat leidt tot verdere vragen over de rationale achter deze behandelingen en de toepassing van polyfarmacie, gezien de risico's op verergering van depressie en suïcidaliteit.

Vervolgens leidde een reeks veiligheidsmaatregelen tot een versterking van de suïcidale identiteit van het meisje, zonder ruimte voor de ontwikkeling van een gezonde identiteit. Deze aanpak resulteerde in een zes maanden durende gedwongen opname en dwangmedicatie. Dit roept vragen op over de monitoring en afbouw van de medicatie.

De behandeling werd voortgezet met de toevoeging van fluvoxamine en ECT, wat geen resultaat opleverde. Een meer op autonomie gerichte benadering leidde tot een verbetering, waarbij de patiënte de suïcidale intrusies onder controle kreeg, maar desondanks depressief bleef. Dit leidde tot aanmelding bij het Expertisecentrum Euthanasie, maar ook tot een behandeling gericht op activatie en acceptatie van suïcidale intrusies. Deze resulteerde in een verbeterde levenskwaliteit, ondanks aanhoudende somberheid en lijden.

Ik concludeer dat het artikel een waardevolle reflectie biedt op de impact van vrijheidsbeperkende interventies en autonomieverlies op suïcidaliteit, maar ik mis een kritische evaluatie van psychofarmacologische interventies. Door te pleiten voor een model van subtypen van suïcidaal gedrag, suggereren de auteurs een aanpak voor gepersonaliseerde diagnoses en behandelingen. Echter, zonder de erkenning van iatrogene suïcidaliteit als mogelijk vijfde subtype, blijft het model onvolledig. De casus onderstreept het belang van terughoudendheid en zorgvuldige monitoring bij het voorschrijven van psychofarmaca, vooral bij kinderen, en roept op tot een kritische heroverweging van onze benadering van behandelingen die suïcidaliteit kunnen verergeren.

Literatuur

1        Mennen KHJE, Rasing SPA, de Winter RFP, e.a. Diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit; een kwestie van maatwerk. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 101-6.

2        Kattouw E. Wie is er nou eigenlijk gek? De cliënt, de psychiatrie of de maatschappij? Utrecht: Uitgeverij De Graaff; 2022.

Antwoord aan Kattouw

We willen heer Kattouw hartelijk danken voor zijn interesse en commentaar. We beschreven een ingewikkelde casus waarin divers beleid werd ingezet zonder resultaat.¹ Het leek of er vanuit handelingsverlegenheid en machteloosheid diverse biologische behandelingen en verplichte zorg werden ingezet, zonder het gewenste effect. Een opvallend element in de behandeling was dat suïcidaliteit niet mede als aangrijpingspunt werd gekozen. Uiteindelijk bleek dat de differentiatie van suïcidaliteit belangrijk is voor het stellen van gepersonaliseerde diagnoses, bieden van op maat gemaakte behandelingen en risico-inschattingen.^2-4 Zoals patiënte zelf aangaf ‘Kijkend naar de suïcidaliteit had dit veel eerder besproken moeten worden. Uit angst werd het onderwerp suïcidaliteit nu grotendeels vermeden. Het had mij misschien geholpen als hulpverleners teruggaven wat ze bij mij zagen, ook al was dat pijnlijk en ingewikkeld. Door dit soort gesprekken met mij aan te gaan zou het thema suïcidaliteit een gezamenlijk onderwerp worden, waardoor de angst voor mezelf en mijn suïcidaal gedrag kon verminderen. Hierdoor zou ik me minder alleen en eenzaam gevoeld hebben.’

Kattouw stelt een aantal vragen:

- Zouden diverse psychofarmacologische behandelingen door de jaren heen tot iatrogene schade en een toename van suïcidaliteit kunnen leiden?

Er zijn slechts enkele farmacotherapeutische behandelingen die evident effectief zijn voor de behandeling van suïcidaliteit en deze zijn niet gespecificeerd naar type suïcidaliteit. In de richtlijn zijn lithium en clozapine beschreven en de laatste jaren is er toenemende evidentie voor ketamine.^5,6 Hoewel van de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) geen effect op suïcidaliteit is aangetoond, zijn deze wel effectief bij depressieve symptomen. Wetenschappelijk gezien is er geen consistent onderzoek dat aantoont dat er medicijnen zijn die iatrogene schade geven door een toename van suïcidaliteit.⁷ Uw eigen ervaring is een belangrijke les dat er op individueel niveau nadelige effecten mogelijk zijn en dat de behandelaar hier altijd alert op moet zijn.⁸

- Moeten we twijfelen aan de effectiviteit van alle toegepaste interventies?

Hier kunnen we kort over zijn; in deze casus kunnen we inderdaad twijfelen aan de effectiviteit van alle toegepaste interventies. Pas toen suïcidaliteit als apart focus werd gezien en behandeld, werd een ombuiging van de negatieve spiraal waargenomen.

Op zijn vraag of een vijfde subtype van suïcidaliteit binnen het differentiatiemodel van toegevoegde waarde zou zijn, willen we de gedachte onderstrepen dat verdere differentiatie van het model mogelijk is. Alleen zijn wij niet van mening dat dit type ‘iatrogene schade’ zou moeten zijn. Medicatie kan als mediator worden gezien. Samen met onderliggend entrapment (afhankelijk van welk subtype suïcidaliteit speelt) kan die zorgen voor een sterkere invloed op de expressie van suïcidaliteit bij het desbetreffende subtype.2

Verder zijn we het met Kattouw eens dat terughoudend met psychofarmaca geboden is en dat zorgvuldige indicatiestelling en monitoring op suïcidaliteit plaats moeten vinden.

Literatuur

1             Mennen K, Rasing SPA, de Winter RFP, e.a. Diagnostiek en behandeling van suïcidaliteit; een kwestie van maatwerk. Tijdschr Psychiatr 2024; 66: 101-6.

2             de Winter RFP, Meijer C, Kool N, e.a. Differentiation of suicidal behavior in clinical practice. In: Pompili M, red. Suicide risk assessment and prevention. Cham: Springer International; 2022. p. 219-36.

3             de Winter RFP, Meijer CM, van den Bos AT, e.a. A first study on the usability and feasibility of four subtypes of suicidality in emergency mental health care. BMC Psychiatry 2023; 23: 878.

4             de Winter RFP, Meijer CM, Enterman JH, e.a. A clinical model for the differentiation of suicidality: protocol for a usability study of the proposed model. JMIR Res Protoc 2023; 12: e45438.

5             Van Hemert A, Kerkhof A, de Keijser J, e.a. Multidisciplinaire richtlijn voor diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag: Utrecht: De Tijdstroom; 2012.

6             Chen CC, Zhou N, Hu N, e.a. Acute effects of intravenous sub-anesthetic doses of ketamine and intranasal inhaled esketamine on suicidal ideation: A systematic review and meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat 2023; 19: 587-99.

7             Kaminski JA, Bschor T. Antidepressants and suicidality: A re-analysis of the re-analysis. J Affect Disord 2020; 266: 95-9.

8             Kattouw E. Wie is er nou eigenlijk gek? De cliënt, de psychiatrie of de maatschappij?: Utrecht: De Graaff; 2022.

Auteurs

Kelly H.J.E. Mennen, psychiater, K&J GGZ, GGZ Oost Brabant.

Sanne P.A. Rasing, senior wetenschappelijk onderzoeker, Depressie Expertisecentrum Jeugd, GGZ Oost Brabant, onderzoeker Behavioural Science Institute, Radboud Universiteit, Nijmegen.

Remco F.P. de Winter, psychiater, geneesheer-directeur GGZ Rivierduinen, senior onderzoeker, vakgroep Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht, sectie Psychologie, VU Amsterdam.

Michel van den Bogaard, klinisch psycholoog, psychotherapeut, jeugd-GGZ Herlaarhof.

Marieke van den Berg, gz-psycholoog, K&J GGZ, GGZ Oost Brabant.

Jozé M. van Rossum, kinder- en jeugdpsychiater, K&J GGZ, GGZ Oost Brabant.

Daan H.M. Creemers, klinisch psycholoog, psychotherapeut, hoofd wetenschappelijk onderzoek, Depressie Expertisecentrum Jeugd, GGZ Oost Brabant.