In de gezondheidszorg van de 21ste eeuw is het devies niet langer dat de professional de wijsheid in pacht heeft, maar wordt samen beslissen (shared decision making; SDM) geadviseerd. SDM is oorspronkelijk binnen de geneeskunde ontwikkeld als strategie om patiënten te betrekken bij het proces van besluitvorming. Het gaat daarbij om een nauwe samenwerking tussen professional en patiënt, waarbij de patiënt zijn of haar voorkeuren en kennis inbrengt. Op zijn of haar beurt informeert de professional de patiënt over diagnose, ontstaan en prognose en benoemt voor- en nadelen van beschikbare behandelopties. Uiteindelijk maken zij een gezamenlijke keuze.¹ Op deze manier veronderstelt men dat SDM leidt tot optimale en bij de patiënt passende zorg. Vanuit de visie mens- en herstelgerichte zorg en het vergroten van autonomie en zelfstandigheid wordt SDM in de zorgstandaard Depressieve stoornissen, onder de term ‘gezamenlijke besluitvorming’ geadviseerd.²

Zorg bij depressieve stoornis

Het optimaliseren van de zorg voor patiënten met een depressieve stoornis is van groot belang, gezien de beperkingen en de afname van de kwaliteit van leven die met de depressieve stoornis gepaard gaan.³ Vanwege de hoge prevalentie, het ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid, alsook vroegtijdige sterfte is voor de volksgezondheid als geheel veel winst te behalen met optimalisatie van zorg.^3,4

Meta-analyses op dit gebied laten zien dat de huidige zorg voor verbetering vatbaar is. Zowel medicamenteuze als psychotherapeutische behandeling leidt bij een substantieel deel van de patiënten niet tot respons of remissie van de stoornis.^5-7 Daarnaast is de therapietrouw veelal niet optimaal, bijvoorbeeld in de de vorm van het niet uitvoeren van huiswerkopdrachten.⁸ Ook bij medicamenteuze behandeling komt een verminderde therapietrouw veel voor, in het bijzonder bij patiënten die psychotherapie prefereren, maar medicatie ontvangen.^9,10 Een gebrek aan ervaren controle over de stoornis, zoals vaak voorkomt bij patiënten met een depressie, is bovendien geassocieerd met verminderde therapietrouw.¹¹

Het hedendaagse uitgangspunt dat patiënt en hulpverlener binnen het proces van SDM een gezamenlijk besluit nemen, waarbij de rol die elk van hen in het besluitvormingsproces kan en wil vervullen expliciet wordt besproken, zou de ervaren controle van de patiënt kunnen doen toenemen en de therapietrouw kunnen bevorderen. Meer aansluiten bij de persoonlijke behoeften van de patiënt gaat samen met meer ervaren betrokkenheid, meer tevredenheid en meer geloof in de therapie, met uiteindelijk een groter effect van de behandeling.¹² Positieve effecten van SDM zijn daarmee goed voorstelbaar, waarbij we ook kunnen denken aan bijvoorbeeld toename van kwaliteit van leven, persoonlijk en maatschappelijk herstel.¹³

Eerder onderzoek naar SDM

Eerder onderzoek naar positieve effecten van SDM is samengevat in twee overzichtsartikelen.^14,15 Binnen een systematische review onderzocht men de effectiviteit van SDM op patiënttevredenheid, therapietrouw en gezondheidsstatus.¹⁴ Naast studies onder somatisch zieke patiëml;nten (9 studies) waren twee studies over psychiatrische aandoeningen opgenomen, te weten depressie en schizofrenie.^16,17 Het inzetten van SDM ten opzichte van het niet inzetten ervan bij een controlegroep leidde tot betere therapietrouw en afname van klachten bij patiënten met een depressie, en tot hogere patiënttevredenheid bij patiënten met schizofrenie. Echter, de auteurs rapporteren geen algehele conclusies te kunnen trekken over de werkzaamheid van SDM, vanwege het beperkte aantal studies en tegenstrijdige resultaten.¹⁴

In een meta-analyse onderzocht men het effect van rekening houden met de wensen van patiënten in een breder verband dan alleen SDM.¹⁵ Patiëten ontvingen SDM of mochten een behandeling kiezen ofwel ontvingen (na randomisatie) de behandeling van voorkeur. Uit deze meta-analyse kwam naar voren dat patiënten meer tevreden waren over de behandeling, een hogere therapietrouw hadden én meer klachtvermindering lieten zien. Het gevonden effect was echter bescheiden. Ook in deze meta-analyse waren patiëntengroepen met somatische problematiek (10 studies) en met psychiatrische problematiek (24 studies, waarvan 10 met depressie) opgenomen.

Door de hoge heterogeniteit van de studies over depressie werden enkel voor informatieve doeleinden bevindingen hierover gerapporteerd, die we met voorzichtigheid moeten interpreteren. De studies over patiënten met een depressie lieten zien dat als men rekening hield met de voorkeur van patiënten, dit een klein, maar significant effect had op behandeluitkomst (Cohens d = 0,17; 95%-BI: 0,08-0,26). Ook was de kans groter dat patiënten de therapie voltooiden (OR: 1,42; 95%-BI: 1,10-1,80). Voor patiënttevredenheid waren er onvoldoende studies om een uitspraak te kunnen doen over eventuele effecten. In deze meta-analyse keek men niet specifiek naar de effecten van SDM, waardoor onvoldoende duidelijk is in hoeverre SDM voldoet aan de verwachtingen van optimalisatie van zorg bij patiënten met een depressie.

Het principe van SDM spreekt iedereen aan. Het is modern, patiëntvriendelijk en mensgericht. De belangrijke vraag hierbij is: leidt SDM ook tot een verbeterde patiënttevredenheid, therapietrouwheid en behandeluitkomst? Sinds de genoemde meta-analyse (inclusie van studies tot oktober 2013) is er meer onderzoek hierover gepubliceerd.¹⁵In dit artikel beogen wij met een meta-analyse en een systematische review het effect van SDM in kaart te brengen bij de behandeling van patiënten met depressieve klachten.

methode

Richtlijnen

We gebruikten de PRISMA-richtlijn voor de rapportage van systematische reviews en meta-analyse.¹⁸

Zoekstrategie

We zochten zonder beperking op publicatiedatum
in PubMed, Embase en PsycINFO, tot 21 juni 2021
(zie supplement voor een overzicht van de uitgebreide zoekstrategie).

Inclusiecriteria

We includeerden Engels- en Nederlandstalige artikelen van gerandomiseerde gecontroleerde studies/trials (RCT’s) en cluster-RCT’s. Patiënten waren volwassen participanten met een diagnose of symptomen van een depressieve stemmingsstoornis. De diagnose of symptomen werden gemeten via zelfrapportage, beoordeling door de clinicus of diagnostisch interview.

Binnen de studies moest men het effect van SDM voorafgaand aan een behandelinterventie vergelijken met het effect van een behandelinterventie zonder SDM. Hierbij definieerden we de operationalisatie van SDM breed en mocht men gebruikmaken van een beslissingsondersteunende tool. Dit is een (dikwijls digitaal) instrument dat helpt de zorgvraag te identificeren en de besluitvorming te ondersteunen. Deze beslissingsondersteunende tool moest ten minste worden ingevuld door de patiënt, enkel invullen door de zorgverlener beschouwden we niet als SDM-interventie. De ingezette behandelinterventie moest zijn opgenomen in de multidisciplinaire richtlijnen en bestaan uit medicamenteuze behandeling en/of psychotherapie.

In de studies moest men de effecten onderzoeken/rapporteren op ten minste één van de drie uitkomstmaten: 1. behandeluitkomst (veranderingen in depressieve klachten), 2. patiënttevredenheid, 3. therapietrouw (gemeten als het aantal patiënten dat de interventie afmaakt/aantal uitvallers en gebrek aan therapietrouw bij bijvoorbeeld medicatie-inname).

Studieselectie

We verdeelden de zoekresultaten onderling; dit deden twee van de drie beoordelaars (VvB, EE en RB). We screenden onafhankelijk van elkaar de studies op titel en abstract en vervolgens beoordeelden we de volledige artikelen op geschiktheid voor inclusie. Verschil in beoordeling losten we op met discussie, zo nodig met de derde beoordelaar. We namen studies op in de meta-analyse als we op basis van de geëxtraheerde data de effectgrootte konden berekenen.

Data-extractie

De volgende data werden onafhankelijk geëxtraheerd: gemiddelde leeftijd, sekse, setting (klinisch/ambulant), type (depressieve symptomen of stoornis), totale steekproefgrootte, groepsgrootte van interventie- en controlegroep, randomisatie (van patiënten of behandelaars), behandeltype (psychotherapie/medicatie), klinische uitkomstmaten, uitkomstmaten voor patiënttevredenheid en voor therapietrouw en meetmomenten.

Data-analyse

Voor de effecten op behandeluitkomst, patiënttevredenheid en therapietrouw verrichtten we drie aparte meta-analyses. Voor elke studie berekenden we Cohens d (effectgrootte) en het bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsinterval en vervolgens poolden we deze met de software Comprehensive Meta-Analysis.19 Een significantieniveau van 0,05 werd aangehouden.

Vanwege verwachte heterogeniteit tussen studies gebruikten we in de meta-analyses random-effectsanalyses. Zo mogelijk werden uitkomsten gebaseerd op een intention-to-treatsteekproef; als deze niet beschikbaar was, gebruikten we uitkomsten van degenen die de behandeling afmaakten (completerssteekproef).

De Q-statistiek en I²-statistiek werden gebruikt om heterogeniteit te onderzoeken.19 Indien er minimaal twee studies per conditie aanwezig waren, keken we met subgroepanalyses in hoeverre het gevonden effect samenhing met het type SDM: actieve keuze voor SDM versus gerandomiseerd naar SDM-conditie, SDM versus beslissingsondersteuningstool, eenmalige SDM of voortdurende SDM. Voor het bepalen van de kwaliteit van de studies gebruikten we het totaaloordeel voor risico op bias (zie hierna).

Kwalitatieve beoordeling en publicatiebias

Ter beoordeling van de kwaliteit van de geïncludeerde studies gebruikten we de cochrane-risk-of-biastool.21 Per studie scoorden twee onafhankelijke beoordelaars vijf domeinen op risico op bias (‘laag’, ‘gemiddeld’ of ‘hoog’.) Deze vijf domeinen betroffen: 1. randomisatieproces; 2. effect van onafhankelijke toewijzingen aan behandeling; 3. de hoeveelheid, aard en verwerking van ontbrekende uitkomstgegevens; 4. de wijze van meten van de uitkomstmaten; 5. de selectie en de rapportage van resultaten. Bij verschil van mening tussen de beoordelaars bereikten we met discussie consensus. Het totaaloordeel was de hoogst aangemerkte biasbeoordeling van de vijf domeinen. Publicatiebias onderzochten we met de test van Egger en visuele inspectie van de funnelplot.

resultaten

De zoekstrategie resulteerde in 1352 studies die op titel en abstract werden gescreend. Hiervan namen we 65 artikelen volledig door ter beoordeling van geschiktheid. Missende gegevens vroegen we op bij de auteurs.²² Uiteindelijk voldeden vijf studies aan alle inclusiecriteria en waren van deze studies de noodzakelijke gegevens beschikbaar.^22-26 Het stroomdiagram wordt weergegeven in figuur 1.

De geïncludeerde studies werden gepubliceerd tussen 2007 en 2019 en betroffen in totaal 850 personen met depressieve klachten dan wel een depressieve stoornis, binnen een ambulante setting in Saudi-Arabië (n = 1), Japan (n = 1), Verenigd Koninkrijk (n = 1), Verenigde Staten (n = 1) en Duitsland (n = 1).

De operationalisatie van SDM in de studies bleek uiteenlopend. Zo bestond SDM in één van de studies uit één sessie van 15 minuten gericht op het verbeteren van de betrokkenheid bij de besluitvorming door het in kaart brengen van overtuigingen over antidepressivagebruik en het vergroten van kennis hierover.²³ In een andere studie maakten behandelaars gebruik van een beslisboom en werd evidence-based informatie over antidepressiva(gebruik) besproken en schriftelijk overhandigd.²⁶ Een beslissingsondersteunende tool gebruikte men in twee studies.^24,26 In de intensiefste vorm van SDM vonden in één week drie SDM-sessies plaats: één sessie waarin mondeling en schriftelijk informatie werd gegeven over diagnose en behandeling, één sessie gericht op het afwegen van de behandelopties en tot slot één sessie gericht op de definitieve besluitvorming.²² In de controlegroepen werd géén SDM voorafgaand aan een behandelinterventie ingezet.

De behandelinterventie die volgde op SDM bestond overwegend uit medicamenteuze behandeling, slechts in één studie werd daarnaast psychotherapie aangeboden.22 De kenmerken van de geïncludeerde studies hebben we samengevat in tabel 1.

Onze eerste meta-analyse over behandeluitkomst betrof alle vijf de genoemde studies;^22-26 de tweede meta-analyse over de patiënttevredenheid betrof drie studies,^22,23,26 en de derde meta-analyse over therapietrouw baseerden we op vier studies.^22,23,25,26

Voor de effectgrootte gebruikten we Cohens d. De beoordeling van het risico op bias vatten we samen in tabel 2. In één studie was het risico op bias ‘laag’, in drie studies was dit ‘gemiddeld’ en in één studie ‘hoog’. De voornaamste zorgen over de risico’s vonden we in domein 3 (hoeveelheid, aard en verwerking van ontbrekende uitkomstgegevens), ofwel de missing data.

In de eerste meta-analyse onderzochten we de behandeluitkomst als uitkomstmaat in vijf studies. De gepoolde effectgrootte was Cohens d = 0,02 (95%-BI:-0,12-0,16; p = 0,773), wat wijst op het ontbreken van bewijs dat betere behandeluitkomsten worden behaald bij patiënten met een depressie waarbij SDM werd ingezet (zie figuur 2).

Vervolgens onderzochten we in de tweede meta-analyse patiënttevredenheid als uitkomstmaat in drie studies, de gepoolde effectgrootte was Cohens d = 0,53 (95%-BI: 0,17-0,90; p = 0,004), wat betekent dat patiënten met een depressie waarbij SDM werd ingezet een significant sterkere mate van tevredenheid rapporteerden over de geboden behandeling. Het effect was middelgroot (zie figuur 3).

In de derde meta-analyse onderzochten we therapietrouw als uitkomstmaat in vier studies; de gepoolde effectgrootte was Cohens d = 0,29 (95%-BI: -0,01-0,58; p = 0,056), wat laat zien dat bij patiënten bij wie men SDM inzette er geen significant effect werd gevonden in de vorm van een hogere therapietrouw, in vergelijking met behandeling waarin dit niet werd ingezet (zie figuur 4).

Tot slot voerden we een subgroepanalyse uit voor type SDM en de relatie met therapietrouw. Hierbij keken we naar studies waarin sprake was van een actieve keuze voor een SDM-conditie.^22,23 Deze vergeleken we met randomisatie naar een SDM-conditie.^25,26 Dit betekent dat twee groepen werden vergeleken waarbij de ene groep patiënten actief koos en hun behandeling van voorkeur ontving, versus de groep patiënten die dit proces van actieve besluitvorming óók doorliepen, maar waarbij door randomisatie uiteindelijk nog een kans bestond dat zij niet de behandeling van voorkeur ontvingen.

Hieruit bleek dat patiënten die actief kozen voor deelname aan een SDM-conditie significant meer therapietrouw waren dan patiënten die gerandomiseerd werden naar een SDM-conditie (Cohens d = 0,32; 95%-BI: 0,09-0,54; p = 0,006). Het effect was klein-gemiddeld. Verdere subgroepanalyses konden we niet verrichten omdat niet in elke conditie minimaal twee studies aanwezig waren. Een totaaloverzicht van de resultaten van de drie meta-analyses en subgroepanalyse geven we in tabel 3.

Op basis van de visuele inspectie van de funnelplot (figuur 5) en Eggers intercept voor behandeluitkomst (n = 5) zagen we geen duidelijke indicatie voor publicatiebias (asymmetrie) (intercept: 0,662; 95%-BI: -2,01-3,33; p = 0,487). Vanwege het lage aantal studies konden we geen funnelplot maken voor de uitkomstmaten patiënttevredenheid (n = 3) en therapietrouw (n = 4).

Tabel 1. Kenmerken van de 5 geïncludeerde studies

M = gemiddelden; VW = volwassenen; MV= mannen en vrouwen; AD = antidepressiva; PT = psychotherapie; SDM = shared decision making; BOT= beslissingsondersteunende tool; AK = actieve keuze; GK = gerandomiseerd naar keuzeconditie; D= doorlopende SDM; E = eenmalige SDM; BU= behandeluitkomst; TE= patiënttevredenheid; TT= therapietrouw; ROB = beoordeling van risico op bias.

Tabel 2. Samenvatting van risico op bias per studie en domein

discussie

Tabel 3. Resultaten van de meta-analyses van het effect (Cohens d) van SDM op behandeluitkomst (BU), patiënttevredenheid (TE), therapietrouw (TT) bij de behandeling van patiënten met depressie en bijbehorende studiekenmerken

MA = meta-analyse; SA = subgroepanalyse; AK = actieve keuze SDM-conditie; GK = gerandomiseerd naar keuzeconditie; NI = N aantal interventie; NC = N aantal controle; ITT = intention-to-treat; C = complete behandeling voltooid; BI= betrouwbarheisinterval.

In deze meta-analyse onderzochten wij voor het eerst in hoeverre SDM bijdraagt aan de optimalisatie van zorg voor patiënten met een depressie en daarmee ook leidt tot betere behandeluitkomsten, een hogere mate van patiënttevredenheid en van therapietrouw. De kwaliteit van de gevonden studies met het oog op risico op bias is gemiddeld genomen van redelijk niveau. Opvallend is dat we slechts vijf artikelen konden includeren in de meta-analyse, die bovendien (op één gecombineerde studie na), alle het effect van SDM betroffen bij de medicamenteuze behandeling van depressie.²²

Geen onderzoeken met psychotherapie

Het ontbreken van studies naar het effect van SDM bij psychotherapie is opmerkelijk aangezien SDM vaak benadrukt wordt binnen de klinische praktijk en sinds 2018 is opgenomen in de zorgstandaard Depressie, die inhoudelijk óók over psychotherapie gaat.² Daarnaast hebben patiënten in het algemeen een voorkeur voor psychotherapie ten opzichte van medicatie.¹⁰ Daarbij zijn er keuzes te maken uit verschillende effectieve vormen van psychotherapie, frequentie van afspraken, vorm (groep/individueel, face-to-face versus online), met of zonder betrekken van steunsysteem etc. Wij doen daarom de aanbeveling om SDM beter te onderzoeken en hierbij tevens aandacht te geven aan psychotherapeutische opties.

Effecten van SDM

Een belangrijke bevinding van deze meta-analyse is dat het inzetten van SDM geen invloed lijkt te hebben op de behandeluitkomst. Dit is niet in lijn met de bevindingen van de in 2015 verrichte meta-analyse, waarin men voor de patiënten met een depressieve stoornis een klein effect rapporteerde.¹⁵ Een mogelijke verklaring hiervoor is dat daar door de onderzoekers in breder verband werd gekeken naar rekening houden met patiëntvoorkeuren, zoals het zelf kiezen van de behandeling van voorkeur, en niet alleen specifiek naar SDM. Hierdoor kon een groter aantal studies met patiënten met een depressie worden geïncludeerd (n = 10 studies), ten opzichte van de huidige meta-analyse (n = 5).

In onze meta-analyse vonden we dat SDM een middelgrote positieve invloed heeft op patiënttevredenheid. Conform de verwachting zijn patiënten meer tevreden over hun behandeltraject als zij actief bij de besluitvorming worden betrokken. Tevredenheid over de behandeling en de samenwerking met hulpverlening is van belang en het is voorstelbaar dat dit drempelverlagend is bij het opnieuw zoeken van hulp wanneer er sprake is van terugval. Omdat 20-30% van de patiënten met een depressie een recidief van de depressie krijgt, is tevredenheid met zorg zinvol voor toekomstige depressieve episoden.²⁷

Als laatste vonden we bij het inzetten van SDM geen effect op de mate van therapietrouw. Mogelijk is dit toe te schrijven aan de lage power van de analyses
(4 studies; n = 799) aangezien de richting van het effect wel positief is. Aanvullende studies naar het effect van SDM zijn daarom nodig om effecten op therapietrouw te verifiëren. Wel werd zichtbaar dat wanneer patiënten actief kiezen voor deelname in een SDM-conditie zij een betere therapietrouw laten zien dan patiënten die na het SDM-proces door randomisatie alsnog een andere behandeling konden krijgen.

Deze bevinding bevestigt de gedachte dat er een verschil bestaat in ervaren invloed tussen het actief kiezen van een behandeling versus het ontvangen van de behan­deling van voorkeur en dat actief kiezen daarmee een gunstige invloed heeft op het effect van de behandeling.²⁸ Wij bepleiten daarom om binnen SDM-interventies goed te bekijken welke rol de patiënt wil en kan vervullen in het besluitvormingsproces, zodat de SDM-interventie ook aansluit bij de persoonlijke voorkeuren van de patiënt.

Beperkingen

Onze bevindingen moeten worden gezien in het kader van de volgende beperkingen.

Als eerste was het aantal studies dat we konden includeren beperkt, waardoor we geplande subgroepanalyses niet konden uitvoeren, en mogelijk is het uitblijven van significante effecten (deels) te verklaren door een gebrek aan statistische power. Tevens kunnen we, zoals reeds opgemerkt, bij gebrek aan onderzoek naar SDM bij psychotherapie enkel een uitspraak doen over SDM binnen de medicamenteuze behandeling van depressie.

Een volgende beperking van de meta-analyse betreft de variabele wijze waarop SDM werd geoperationaliseerd. Zo maakte men in twee van de vijf studies gebruik van de inzet van een beslissingsondersteunende tool.^24,26 Het meest uitgewerkte SDM-protocol bestond uit meerdere consultaties bij verschillende, getrainde professionals, het betrekken van naasten van de patiënt bij de besluitvorming en het gebruik van een beslissingsondersteunende tool. Echter, dit intensievere SDM-proces resulteerde niet in betere uitkomsten ten opzichte van de andere geïncludeerde studies.²² Hoewel we hoopten enig zicht te krijgen op het effect van eenmalige SDM versus langer durende SDM, konden we deze subgroepanalyse door een gebrek aan studies niet uitvoeren.

Het is mogelijk dat wij in onze studie de criteria voor SDM te ruim hebben opgevat. Ideaal gezien zou er een richtlijn bestaan voor het beoordelen van SDM-interventies, zoals wel bestaat voor het beoordelen van de kwaliteit van beslissingsondersteunende tools.²⁹ Een dergelijk framework, mogelijk specifiek voor de ggz, zou kunnen helpen bij het selecteren van SDM-studies en het beoordelen van de kwaliteit van deze studies zodat er meer inzicht komt in welke vorm van SDM het effectiefst is.

Om toch iets te kunnen zeggen over de kwaliteit van het besluitvormingsproces en over de uitkomst daarvan, kan het interessant zijn om te kijken naar de mate van ‘decisional conflict’, ofwel ‘beslissingsambivalentie’ na de SDM-interventie. Dit omschrijft men als de onzekerheid die optreedt bij mensen wanneer zij beslissingen moeten nemen die veel impact hebben. Elementen als informeren, steun geven en waarden verhelderen, zoals SDM beoogt, kunnen de beslissingsambivalentie verminderen.³⁰

Post hoc hebben we binnen de geïncludeerde studies gekeken naar uitkomstmaten die betrekking hadden op het verminderen van beslissingsambivalentie of de mate van ervaren betrokkenheid in de besluitvorming (patient-involvement) en patiëntenparticipatie (patient-participation). In alle vijf de studies rapporteerde men een dergelijke maat, waarbij men in drie studies significant positieve effecten vond,^22,25,26 wat een aanwijzing kan zijn voor de kwaliteit van de SDM-interventies in deze studies.

In onze systematische review hebben wij ons voornamelijk gericht op de invloed van SDM op de effectiviteit van de gevolgde behandeling, op therapietrouw en tevredenheid. SDM kan echter ook op andere vlakken een toegevoegde waarde hebben, zoals empowerment van de patiënten, kwaliteit van leven en herstel. Binnen de gevonden studies was er slechts één studie waarbij men dit onderzocht in de vorm van kwaliteit van le

Implementatie en conceptualisatie SDM

De volgende stap, implementatie van SDM in de praktijk, is zeker niet eenvoudig. Barrières liggen op verschillende gebieden, zowel bij de professionals (bijvoorbeeld negatieve verwachtingen van SDM, zoals een verwachte extra tijdsinvestering), als in de professional-patiënt­interactie (bijvoorbeeld verschil in beleving) als in de organisatie en cultuur van de bestaande zorg.³⁴ Zicht krijgen op de belangrijkste barrières en de factoren die implementatie van SDM binnen de eigen organisatie zouden kunnen bevorderen, is een cruciale eerste stap voor succesvolle implementatie van SDM.

SDM heeft de afgelopen tientallen jaren toenemend aandacht gekregen.³¹ Vanuit een ethisch oogpunt ambieert men meer gelijkwaardigheid tussen professional en patiënt. Zo kunnen patiënten meer controle ervaren over het proces van besluitvorming, passend bij de tijdsgeest. Echter, SDM blijft een niet gemakkelijk, eenduidig uitlegbaar concept.³² Zo zouden we SDM kunnen opvatten als omgangsvorm tussen patiënt en behandelaar, maar ook sec als een interventie. De breedte van het begrip blijkt wel uit een recente overzichtsstudie waarin men maar liefst 40 verschillende