De auteurs verschillen van visie over standaardbehandeling van CIGH met laxantia ter preventie van ernstige complicaties. Zij stellen dat dit onvoldoende is onderzocht en benoemen drie nadelen: behandeling van een niet-bestaande stoornis, therapie-ontrouw en bijwerkingen.

De auteurs tonen een stappenplan ter diagnostiek en behandeling van obstipatie. Hiermee beperken zij zich tot het behandelen van obstipatie, terwijl dit symptoom slechts bij 30% van de patiënten met CIGH aanwezig is (Van Haaren e.a. 2022). Wij willen benadrukken dat CIGH een spectrum is met uiteenlopende klachten en ernstige complicaties, dat dus meer behelst dan obstipatie en in zijn geheel aandacht en behandeling verdient. Voorts wordt aanbevolen te monitoren op klachten wijzend op CIGH. Maar zelfs uitgebreidere monitoring dan de genoemde aanbeveling, met de Bristol stoelgangschaal én Rome IV-criteria voor obstipatie, is met 50% onvoldoende sensitief (Van Haaren e.a. 2022). Een groot gedeelte van CIGH-patiënten blijft daarmee onbehandeld en loopt risico op ernstige complicaties.

Er is schaarste aan onderzoeksgegevens over laxantia bij clozapinegebruik. Een kleinschalig prospectief onderzoek naar het preventief gebruik van laxantia laat niettemin positieve resultaten zien. Het profylactisch gebruik van laxantia (senna, docusaat en macrogol) leidde tot een vermindering van de passagetijd door het colon van 110 tot 62 uur (Every-Palmer e.a. 2017). De prevalentie van CIGH verminderde van 86% naar 50% en van ernstige CIGH van 64% naar 21% (Every-Palmer e.a. 2017). Hierbij nam de prevalentie van ernstige complicaties van CIGH af van 8,2 gevallen per 100 persoonsjaren naar 1,1 geval per 100 persoonsjaren (Every-Palmer e.a. 2017). 

Een gedeelte van de patiënten zal bij profylactische laxantia inderdaad onnodig laxantia krijgen. Door de lage sensitiviteit van screening is de populatie die risico loopt echter niet vooraf te identificeren. Daarbij kan CIGH pas in een later stadium optreden (Attard e.a. 2019). Langdurige behandeling met laxantia is veilig en het bijwerkingenprofiel is in vergelijkingsstudies veelal vergelijkbaar met placebo (Attard e.a. 2019). De negatieve consequenties van behandeling met laxantia zijn gering. Profylactische behandeling met laxantia bij opiaatgebruik is reeds de standaard en ook daarbij heeft niet iedere patiënt daadwerkelijk klachten.

Therapietrouw bij mensen met een ernstig psychiatrische stoornis is een probleem. De auteurs stellen dat het voorschrijven van laxantia daardoor tot schijnzekerheid zou leiden. Het in het geheel niet voorschrijven van laxantia leidt echter tot geheel geen zekerheid. Wij pleiten voor adequate voorlichting van en gedeelde besluitvorming met patiënt en systeem, zoals gebruikelijk zou moeten zijn voor elk medicijn dat wordt voorgeschreven, naast monitoring van de therapie en therapietrouw.

De benoemde fluvoxamine-additie kan een mooie interventie zijn, maar is in vergelijking met laxantia intensiever, gezien de noodzaak tot spiegelcontroles en het zwaardere bijwerkingenprofiel van fluvoxamine dan laxantia. In tegenstelling tot laxantia bestaat nog geen bewijs over het effect van fluvoxamine-additie op de gastro-intestinale motiliteit. Dit zou ingezet kunnen worden indien laxantia onvoldoende effectief blijken.

We dienen ernstige complicaties van CIGH met dezelfde urgentie te behandelen als agranulocytose, gelet op de vergelijkbare prevalentie en hogere mortaliteit. Laxantia zijn veilig, goed verdraagbaar en lijken effectief in het verminderen van CIGH en gerelateerde complicaties. Daarom achten wij profylactische behandeling met laxantia ethisch en proportioneel. Aandacht voor CIGH, en niet alleen voor obstipatie, zou in onze optiek een waardevolle toevoeging zijn aan de richtlijn.

Literatuur

Attard A, Iles A, Attard S e.a. Clozapine: why wait to start a laxative? BJPsych Advances 2019;25;377-86.

Every-Palmer S, Ellis PM, Nowitz M, e.a. The Porirua Protocol in the Treatment of Clozapine-Induced Gastrointestinal Hypomotility and Constipation: A Pre- and Post-Treatment Study. CNS Drugs 2017a; 31:75–85.

Haaren PCF van, Zwanenburg PR, Hendriks ER, Gerritse FL. Potentieel dodelijke gastro-intestinale bijwerkingen van clozapine; een onderbelichte bijwerking van clozapine. Tijdschr Psychiatr 2022; 64: 377-81.

Veerman SRT, Cohen D, Bakker B. Standaard laxantia ter preventie van paralytische ileus bij clozapine? Tijdschr Psychiatr 2022; 64:344-45.