Op woensdag 22 mei werd in San Francisco tijdens het jaarlijkse congres van de American Psychiatric Association (apa) de 5de editie van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders gepresenteerd, de DSM-5. De eerste oplage bleek al razendsnel uitverkocht. Deze nieuwe versie van de DSM, het boek waar reikhalzend naar uit werd gezien, bleek ook het boek dat al het meest bekritiseerd was, nog voordat het daadwerkelijk was verschenen. Hoe dan ook, in het boekennummer van dit tijdschrift mag volgens de redactie een bespreking niet ontbreken: ‘Een uitdaging!’ werd mij voorgehouden. Maar hoe kritisch moet je zijn? En hoe kritisch mogen we blijven?

Kritiek

De descriptief-fenomenologische benadering van de DSM-III (1980), DSM-III-r (1987) en DSM-iv (1994) heeft ons een eenduidig classificatiesysteem gebracht: een gezamenlijk jargon voor onderlinge communicatie, een hogere betrouwbaarheid van onze meetinstrumenten en een schat aan wetenschappelijke informatie over psychische stoornissen. De gewenste validiteit aangaande etiologie en prognose bleef echter goeddeels uit. In de aanloop naar de DSM-5 zwol de kritiek op het classificatiesysteem dan ook steeds verder aan: het psychopathologische laat zich niet vangen in afzonderlijke categorieën, maar vraagt om een onderliggende dimensionele benadering die recht doet aan de complexe klinische realiteit. Ook werd een nog verdere toename van het aantal diagnostische categorieën als onnodig stigmatiserend en medicaliserend van de hand gewezen.

De belofte
Doel van de DSM-5 was om het classificatiesysteem up-to-date te maken, mede op basis van toegenomen kennis over etiologie, genetica, biomarkers, neuro-imaging en andere moderne wetenschappelijke inzichten: ‘carving nature at its joints’. In de DSM-5, primair bedoeld voor de gangbare dagelijkse klinische praktijk, zou de strikt categoriale benadering plaats mogen maken voor een dimensionele benadering; de introductie van ernstmaten zou de voorspellende waarde gaan vergroten; geen verdere explosieve groei van het aantal stoornissen; en exit voor de nietszeggende restcategorie NAO (niet anderszins omschreven). De DSM-5 zou een levend systeem moeten gaan worden waarin relatief kleine veranderingen tussentijds kunnen worden ingevlochten (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.). Maar werden al deze beloften ook waargemaakt?

In proces

Aan deze nieuwe versie ging een jarenlang proces vooraf. Nadat in 2002 de research agenda for DSM-5 was vastgesteld, in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie (who), het National Institute of Mental Health (nimh) en de World Psychiatric Association (wpa), werden in 13 werkgroepen op basis van literatuurreviews de criteria voor alle stoornissen opnieuw gewikt en gewogen en waar nodig herzien. Bovendien werden cross cutting dimensions, symptoomdomeinen over alle stoornissen heen, geoperationaliseerd en onderzocht. Tussentijds verschenen de voorgestelde veranderingen op de apa-website, work in progress, zodat deze op basis van mondiale feedback verder konden worden aangepast. Maar deze kritiek bleek niet mals.

Veranderingen

De DSM-5 is opgebouwd uit drie delen: Section I, II en III (zie kader). In Section I wordt ingegaan op een aantal algemene voorwaarden voor het gebruik van de DSM-5, en de algemene definitie van een mental disorder alvorens een of meer van de specifieke diagnostische categorieën van toepassing kunnen worden geacht. Deze eerste stap wordt nogal eens veronachtzaamd.

Bovendien wordt gewaarschuwd voor het onoordeelkundig gebruik van de DSM-5, met name binnen de forensische psychiatrie. Een DSM-5-classificatie is primair bedoeld voor de dagelijkse klinische praktijk van de hulpverlening aan een patiënt, bij een duidelijke hulpvraag, na een grondig diagnostisch onderzoek, en niet zozeer voor bijvoorbeeld het bepalen van wilsbekwaamheid. De opvallendste verandering in Section II is het wegvallen van het ons inmiddels vertrouwde vijfassensysteem zoals we dat kennen sinds de invoering van de DSM-III. Daarentegen worden in de DSM-5 de diagnostische categorieën in een reeks hoofdstukken gerubriceerd en beschreven, een indeling zoals we die ook kennen in de icd-9 en icd-10. Ook ontbreekt een aparte sectie voor de stoornissen in de kindertijd en adolescentie. Deze zijn in de DSM-5 samengevoegd met stoornissen voor volwassenen. De categoriale indeling van stoornissen is echter gehandhaafd, maar een aantal stoornissen is anders gegroepeerd. Zo zijn de angststoornissen uit de DSM-iv terug te vinden in drie verschillende DSM-5-hoofdstukken: angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornissen en aan posttraumatische stress gerelateerde stoornissen. Bij de meeste DSM-5-stoornissen is aan de diagnostische criteria gesleuteld. Dit heeft geleid tot soms marginale veranderingen, maar soms ook tot grote wijzigingen. Een aantal nieuwe stoornissen is geïntroduceerd zoals de hoarding disorder (verzamelwoede), de binge eating disorder (eetbuistoornis), en de excoriation (skin picking) disorder (excessief pulken). Op andere plaatsen zijn bestaande stoornissen samengevoegd omdat er onvoldoende wetenschappelijke evidentie bleek voor het gedetailleerde onderscheid in de DSM-iv. Zo is er voortaan één categorie autism spectrum disorder, en zijn de diagnosen substance abuse en substance dependence tot één categorie substance related and addictive disorders samengevoegd. Dit heeft het uiteindelijke aantal afzonderlijke specifieke diagnostische categorieën beperkt.
Nieuw in de DSM-5 is de introductie van zogenaamde specifiers, labels die een diagnostische categorie verdergaand kunnen typeren op basis van ernst, beloop of specifieke klinische kenmerken (zoals de aanwezigheid van suïcidaliteit, meer of minder ziektebesef, meer of minder comorbide angstklachten). Met deze specifiers kan na een globale typering het klinische beeld meer verfijnd (en dimensioneel) worden weergegeven.
In Section III wordt een aantal instrumenten beschreven die gebruikt kunnen worden bij het vaststellen van de ernst van psychiatrische symptomen en van de mate van disfunctioneren (disability). Bovendien wordt hier ook het alternatieve model voor de sectie persoonlijkheidsstoornissen besproken. De apa-koepelorganisatie is van mening dat dit eerst verder ontwikkeld en gevalideerd dient te worden alvorens het de DSM-iv persoonlijkheidsstoornissen volledig zou kunnen gaan vervangen, wellicht dus in de DSM-5.1 of 5.2. Vooralsnog zijn derhalve de DSM-iv persoonlijkheidsstoornissen integraal opgenomen in sectie II.

Beschouwing
Alle terechte en onterechte kritiek ten spijt is en blijft de DSM een (Noord-Amerikaans) psychiatrisch classificatiesysteem, niet meer en niet minder. Het is geen leerboek psychiatrie, noch een handleiding voor klinische diagnostiek. Het kon ook niet vooruitlopen op de ontwikkelingen in ons nog jonge en boeiende vakgebied, maar blijft een weergave van reeds verkregen inzichten, een consensusdocument. Er is in de vele werkgroepen hard gewerkt. Het resultaat mag er dan ook zijn, ondanks het ingewikkelde taalgebruik, de te lange zinnen en de ingeslopen foutjes en tegenstrijdigheden die je tegenkomt tijdens het lezen. De DSM-5 is beter dan de DSM-iv, een beter classificatiesysteem dan er ooit geweest is? Vooralsnog het beste wat we hebben. Of we het leuk vinden of niet, de DSM-5 zal deel uit gaan maken van onze beroepsidentiteit, iets wat we zullen moeten koesteren, een document dat ons handelen zal moeten rechtvaardigen, zowel binnen onze patiëntencontacten, als in de organisatie en financiering van onze zorg, als in ons toekomstige wetenschappelijk onderzoek.

De DSM-5 in Nederland

Het ziet ernaar uit dat de DSM-5 ook in Nederland op termijn ingevoerd zal gaan worden. Momenteel is een Nederlandse vertaling in voorbereiding (Uitgeverij Boom; gepland in het voorjaar 2014). De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) buigt zich nog verder over de vraag hoe de DSM-5 het beste in het Nederlandse zorgstelsel kan worden geïmplementeerd, mede gezien de te verwachten problemen die zouden kunnen ontstaan doordat de DSM-classificaties en –coderingen inmiddels een integraal onderdeel uitmaken van onze epd-registraties (elektronisch patiëntendossier) en het dbc-vergoedingensysteem (diagose-behandelcombinatie). De verwachting is dat de DSM-5 in de loop van 2014 in Nederland geïmplementeerd zou kunnen gaan worden. Uitstel kan ook niet te lang op zich laten wachten, te meer daar nieuwe wetenschappelijke inzichten gebaseerd zullen zijn op deze nieuwe diagnostische classificaties. Ondertussen kan psychiatrisch Nederland aan de slag met het herschrijven van alle handboeken, onze zorgprogramma’s en onze richtlijnen. Wellicht is dat onze uitdaging en onze belofte voor ons mooie vak.

DSM-5 CONTENTS*

Section I: Basics

Introduction; use of the manual; cautionary statement for forensic use

Section II: Diagnostic criteria and codes

A. Neurodevelopmental disorders

B. Schizophrenia spectrum and other psychotic disorders

C. Bipolar and related disorders

D. Depressive disorders

E. Anxiety disorders

F. Obsessive-compulsive and related disorders

G. Trauma- and stressor-related disorders

H. Dissociative disorders

J. Somatic symptom and related disorders

K. Feeding and eating disorders

L. Elimination disorders

M. Sleep-wake disorders

N. Sexual dysfunctions

P. Gender dysphoria

Q. Disruptive, impulse-control, and conduct disorders

R. Substance-related and addictive disorders

S. Neurocognitive disorders

T. Personality disorders

U. Paraphilic disorders

V. Other mental disorders

Medication-induced movement disorders and other adverse effects of medication

Other conditions that may be a focus of clinical attention

Section III: Emerging measures and models

Assessment measures

Cultural formulation

Alternative DSM-5 model for personality disorders

Conditions for further study

*Officiële Nederlandse vertaling is nog niet voorhanden en

wordt in het voorjaar van 2014 verwacht.

T. Ingenhoven