samenvatting Een 49-jarige man kreeg vanwege gallekkage bij een cholecystectomie ciprofloxacine voorgeschreven. Hij was bekend wegens schizofrenie, waarvoor hij clozapine gebruikte. Vier dagen postoperatief kreeg hij een clozapine-intoxicatie, vermoedelijk vanwege inhibitie van cytochroom P450-iso-enzym cyp1a2 door ciprofloxacine. In het vervolgtraject werd de clozapinespiegel weliswaar veelvuldig bepaald, maar omdat dit nooit cito gebeurde, liepen de behandelaars voortdurend achter de feiten aan. Hierdoor was er eerst een periode met een gevaarlijk hoge plasmaspiegel, gevolgd door sterke daling en een terugval in psychose. Wij adviseren bij een patiënt met clozapinebehandeling in het algemeen ziekenhuis proactieve consultatie tussen de psychiater en de andere medisch specialisten en op indicatie altijd citobepaling van de clozapinespiegel.