Om meteen met de deur in huis te vallen: dit boek is een aanrader voor wie zich wil verdiepen in fundamentele kritiek op de systematiek van dsm-iv en in mogelijke alternatieven ervoor. En een aantal hoofdstukken is ook geschikt voor de opleiding of nascholing.

Deel I biedt een historisch en cultureel perspectief. Het begint met de geschiedenis van de psychopathologie. Alleen al om dit hoofdstuk verdient het een plaats in de opleiding. Hoofdstuk 2 geeft inside-achtergrondinformatie over de ontwikkeling van de respectievelijke versies van de dsm. Goed om de betrekkelijkheid van onze classificatie te beseffen. De auteurs zijn duidelijk: ‘dsm-iv is mostly irrelevant to what we do as clinicians.’ Ik voeg er aan toe: de dsm-iii was oorspronkelijk ook helemaal niet voor de kliniek ontwikkeld. Zij pleiten voor meer gebruikmaking van de fenomenologie, de subjectieve ervaringen van de patiënt. Woorden naar mijn hart. Twee hoofdstukken over het belang van de cultuur herinneren ons eraan dat psychiatrische stoornissen geen ‘natural kinds’ zijn, maar socioculturele constructen (‘human kinds’). Het laatste hoofdstuk biedt een fraaie socioculturele verklaring voor de epidemie van borderlinepersoonlijkheidsstoornissen. Ook een aanrader.

Deel II bespreekt conceptuele achtergronden bij classificaties. Wat is het nut van classificeren, wat is de rol van etiopathogenetische processen of het beloop, kiezen we voor een categoriale, dimensionale of prototypische classificatie? Dat zijn zo de vragen die in de eerste drie hoofdstukken worden behandeld. Zeer geschikt voor wie zich in dit meer filosofische onderwerp wil verdiepen.

Ik geef een aantal kritiekpunten op de dsm-iv die ik in de overige hoofdstukken van deel II heb aangetroffen:

–        De betrouwbaarheid is ten koste gegaan van validiteit.

–        Er zijn geen operationele definities van de diagnostische criteria (hoe stel je een symptoom vast?).

–        De meeste criteria hebben geen gewicht, ze wegen allemaal even zwaar.

–        Het polythetische systeem levert enorm heterogene patiëntengroepen op.

–        Het samengaan van symptomen in de syndromen is vaak niet empirisch getoetst.

–        De meeste psychiatrische stoornissen blijken uit verschillende dimensies te bestaan.

–        De comorbiditeit is het gevolg van onderliggende common factors.

–        Door het grote aantal fout-positieve diagnoses wordt de prevalentie van psychiatrische stoornissen ernstig overschat.

In deel III en IV worden alternatieven geboden. Een dimensionale benadering is ook niet alles, dat wordt duidelijk. Dit zijn een paar van de pleidooien:

–        Ga uit van een beperkt aantal onderliggende factoren.

–        Combineer categoriale groepen met dimensies.

–        Kies voor prototypes met een schaal voor de mate van gelijkenis erop.

–       Betrek psychologische, psychodynamische en sociale etiopathogenetische factoren, de  levensloop en interpersoonlijke kenmerken bij de
diagnostiek.

Een deel van deze voorstellen zien we al terug in de conceptversie van de dsm-5, vooral voor de persoonlijkheidsstoornissen. Een aantal auteurs is dan ook bij de ontwikkeling van de dsm-5 betrokken. Dit boek maakt nog eens duidelijk dat het geen eenvoudige klus zal zijn om de dsm te verbeteren. Ik ben heel benieuwd.

M.W. Hengeveld