Kinderartsen en kinder- en jeugdpsychiaters hebben gedeelde patiëntenpopulaties. Nederlandse kinder- en jeugdpsychiaters zien heel regelmatig kinderen met psychische en lichamelijke klachten (Muskens e.a. 2015); kinderen met autismespectrumstoornissen (ASS) en aandachtsdeficiëntie/hyperactiviteitsstoornissen (ADHD) hebben al op jonge leeftijd meer lichamelijke ziektes dan leeftijdgenoten zonder psychiatrische aandoeningen (Muskens e.a. 2017). Ook ervaart de meerderheid van de psychisch kwetsbare jongeren een minder goede algemene lichamelijke gezondheid (bron: www.cbs.nl). Tegelijk is bekend dat uiteenlopende lichamelijke aandoeningen het risico op psychiatrische problematiek vergroten (Lu e.a. 2015; Sahin e.a. 2015; Buchberger e.a. 2016; Sillanpää 2016: Stapersma e.a. 2018; van Vlierberghe 2019). Bovendien bieden kinderafdelingen acute zorg bij ernstige kinderpsychiatrische problematiek. Kinderartsen hebben derhalve vaak behoefte aan kinderpsychiatrische expertise.

Met de invoering van de Jeugdwet (2015) zijn gemeenten verantwoordelijk voor de organisatie van de jeugdzorg. De inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) concludeert in maart 2021 dat problemen als gebrek aan personeel om complexe zorgvragen te beantwoorden, lange wachttijden en onvoldoende afstemming en samenwerking in de regio tijdens de Covid-19-pandemie zijn versterkt (www.igj.nl).

De transitie kan de samenwerking tussen kinderartsen en lokale kinder- en jeugdpsychiaters bemoeilijken.

Begin 2018 werd vanuit Karakter kinderpsychiatrische consultatie in het St. Antonius Ziekenhuis gestart, waarbij een kinder- en jeugdpsychiater adviseert over de diagnostiek en/of behandeling van een patiënt. De leidraad consultatie in de kinder- en jeugdpsychiatrie geeft kaders voor kinder- en jeugdpsychiatrische consultatie (van de Beek e.a. 2020).

De kinderpsychiatrische consultatie in het St. Antonius Ziekenhuis bestaat uit: een 24/7 telefonische bereikbaarheid voor kinderartsen voor anoniem collegiaal advies, aanwezigheid bij een multidisciplinair overleg (MDO) en eenmalige face-to-faceconsulten voor een gezin op de ziekenhuislocatie met de medisch psychologen van het ziekenhuis.

Wij onderzochten met een enquête de samenwerking met de kinder- en jeugdpsychiatrie bij kinderartsen in Nederland en interviewden consultvragers over kinderpsychiatrische consultatie in het St. Antonius Ziekenhuis. Wij toetsten de klinische hypothese dat kinderartsen moeite hebben passende samenwerking te vinden met kinder- en jeugdpsychiaters en hebben suggesties verzameld voor verbetering.

methode

Onderzoeksopzet

In dit gecombineerde kwantitatief-kwalitatief onderzoek verzonden we een online-enquête naar kinderartsen in heel Nederland. Verder interviewden we aan de hand van een semigestructureerd interviewprotocol, met vooraf opgestelde topiclijsten, kinderartsen en kinderpsychologen uit het St. Antonius Ziekenhuis.

Enquête: procedure

Voor de enquête nodigden we kinderartsen per e-mail uit om deel te nemen. We verspreidden de enquête op basis van een topografisch overzicht van alle afdelingen kindergeneeskunde in Nederland. Er werd een gestratificeerde, aselecte steekproef genomen van 16 ziekenhuizen van Noord- tot Zuid-Nederland met een verdeling over academische (3), algemene (7) en opleidingsziekenhuizen (6).

In totaal benaderden we 103 kinderartsen, waarbij per vakgroep 35% van de kinderartsen uitgenodigd werd. De enquête bestond uit 10 inhoudelijke vragen met mogelijkheid tot toelichting. De antwoorden waren niet herleidbaar tot een e-mailadres of persoon.

Kwalitatieve interviews: procedure

De interviews werden gehouden met 5 van de 25 kinderartsen en 2 van de 4 medisch psychologen kind en jeugd (verder: psychologen) werkzaam op de afdeling Kindergeneeskunde in het St. Antonius Ziekenhuis. Deze professionals hadden reeds 1,5 jaar ervaring met de kinderpsychiatrische consultatie. We maakten een selectie met purposive sampling; inclusie van geïnterviewden die verschillen in geslacht, leeftijd, werkervaring en subspecialisatie.

De interviewer (J. Laschen) vroeg naar de huidige, algemene en consultatieve samenwerking met de kinder- en jeugdpsychiaters en specifiek de meerwaarde, de eventuele drempels en verbeterpunten hierin. De psychologen werden geïnterviewd op thema’s als hun rol, de ervaringen in de samenwerking met de kinderartsen en de kinder- en jeugdpsychiaters buiten het ziekenhuis en de pilot.

De geïnterviewden tekenden een akkoordverklaring voor anoniem gebruik van de informatie en het gebruik van citaten afkomstig uit de interviews. De interviews werden met een audiorecorder opgenomen en anoniem en verbatim uitgewerkt. Na de analyse werden de opnames vernietigd.

Data-analyse

De analyse van de online-enquête gebeurde met Google Forms en Excel, omdat we alleen gebruikmaakten van beschrijvende statistiek en we geen verdere analyses deden waarvoor SPSS gebruikelijk is. Kwantitatieve gegevens werden grafisch weergegeven in Google Forms. Daarnaast hadden de respondenten de mogelijkheid om met vrije tekst een toelichting te geven. Enkele citaten zijn opgenomen in de resultatensectie.

De analyse van de interviews gebeurde parallel aan de gegevensverzameling, volgens de constant vergelijkende methode (Baarda e.a. 2016). Twee onderzoekers, kinder- en jeugdpsychiater en aios kinder- en jeugdpsychiatrie, identificeerden onafhankelijk van elkaar de interviews op relevante tekstfragmenten. De analyse startte met open coderen (samenvatten en categoriseren van de gegevens), gevolgd door axiaal coderen (plaatsen van de codes binnen een bredere samenhang).

Dit resulteerde in de identificatie van categorieën en gemeenschappelijke thema’s (Murray & Chamberlain 1999; Baarda e.a. 2016). Vervolgens vergeleken en bediscussieerden we de thema’s. Het codeerschema werd naar aanleiding van de analyses continu aangepast. De thema’s werden vervolgens gegroepeerd en hiërarchisch georganiseerd in Excel. We kozen voor een handmatige analyse, die bij een kleiner aantal interviews vaker gehanteerd wordt en de onderzoekers dicht bij de data houdt.

resultaten

In de resultatensectie bespreken wij eerst uitkomsten uit de enquête en vervolgens de interviews, geïllustreerd met citaten van kinderartsen en psychologen. Citaten van deelnemers aan de enquête worden weergegeven met respondent E-nummer. Citaten van geïnterviewde kinderartsen en/of psychologen worden weergegeven met respondent I-nummer. Zie tabel 1 voor persoons- en werkkenmerken van de geïnterviewden.

Enquête

36 van de 103 kinderartsen vulden de enquête in (35%). De resultaten van de enquête zijn samengevat in figuur 1, citaten in figuur 2. Bijna alle kinderartsen (97%) werkten samen met psychologen. 40% van de kinderartsen rapporteerde geen vaste samenwerking te hebben met een kinder- en jeugdpsychiater; 23% beschikte over een consultatief kinder- en jeugdpsychiater in het ziekenhuis (dit betrof alleen de academische ziekenhuizen) en 37% overlegde met een ggz-instelling in hun regio.

69% van de geraadpleegde kinderartsen ervoer de huidige samenwerking als onvoldoende. 64% van de kinderartsen vroeg standaard het psychologisch en sociaal functioneren uit.

Vraag 5 in figuur 1 geeft een overzicht van verwijsindicaties van de kinderarts naar de kinder- en jeugdpsychiater. Depressie met suïcidaliteit kwam het meest voor, gevolgd door autisme, angststoornis, eetstoornis, psychose, conversie, ADHD en copingstoornis bij somatische ziekte. De meeste kinderartsen verwezen 5-10 keer per jaar naar kinder- en jeugdpsychiater (figuur 1, vraag 6), gevolgd door 1-5 keer per jaar.

54% meldde dat zij voldoende kennis hadden voor het signaleren van en verwijzen wegens psychiatrische stoornissen, 11% gaf aan onvoldoende kennis te hebben van psychiatrische stoornissen, 34% gaf aan niet te weten of zij voldoende kennis hadden (figuur 1; vraag 7). 57% meldde behoefte te hebben aan meer nascholing.

Een overzicht van de ervaren drempels voor verwijzen wordt weergegeven in figuur 1, vraag 9.

Interviews

De geïnterviewde kinderartsen verwezen 1-10 x per jaar door naar een kinder- en jeugdpsychiater. De volgende thema’s kwamen naar voren uit de interviews. Zie figuur 2 voor citaten uit de interviews.

Ervaringen met consultatie

De geïnterviewde kinderartsen waren positief over de kinderpsychiatrische consultatie in het St. Antonius Ziekenhuis en waardeerden de snelle en laagdrempelige manier van overleg. Daarnaast waardeerden zij de korte wachttijden, de samenwerking met een ‘bekend gezicht’ en het delen van expertise per e-mail of telefoon. Bovendien kon het de drempel voor beoordeling verlagen. Eén kinderarts vond dat vraag en aanbod nog onvoldoende op elkaar aansloten. De terugkoppeling na het consult hielp de kinderartsen bij toeleiding naar zorg in de regio, én om beter richting te geven aan hun eigen handelen.

De psychologen ervoeren de samenwerking als prettig en laagdrempelig. Echter, de psychologen zagen gezinnen die nog niet toe zijn aan psychiatrische diagnostiek en zij hadden vaak een bemiddelende rol in het diagnostisch proces.

Drempels in de samenwerking

Kinderartsen ervoeren wachtlijsten, wisseling in behandelaars en financiële of contractuele verschillen per gemeente als belangrijke drempels in de samenwerking. Daarnaast ervoeren zij onzekerheid over indicatiestelling en leidde het ontbreken van spoedconsultatie, slechte bereikbaarheid, en een andere werkwijze, tot frustratie.

De psychologen noemden complexiteit van de (psychiatrische en andere) problemen, mate van vastlopen en noodzaak tot multidisciplinaire behandeling of crisisgevoeligheid redenen om te verwijzen naar de kinder- en jeugdpsychiater. Zij ervoeren vanuit de kinder- en jeugdpsychiatrie buiten het ziekenhuis onbegrip voor hun werkveld en de mate waarin zij acute zaken en crisis kunnen behandelen.

Wensen in de samenwerking

De meeste kinderartsen hadden behoefte aan een vaste en een goed bereikbare kinder- en jeugdpsychiater. Ze zochten een mogelijkheid om samen verantwoordelijkheid te dragen voor klinische patiënten en zo nodig (sub)acute beoordeling aan te vragen. Kinderartsen hadden behoefte aan meer samenwerking tussen de vakgebieden, bijvoorbeeld door geïntegreerde spreekuren en aanwezigheid van een kinder- en jeugdpsychiater.

De meeste kinderartsen noemden behoefte aan meer kennisdeling rond psychiatrische stoornissen, bijvoorbeeld tijdens multidisciplinaire overleggen (MDO’s) en opleiding. Volgens de psychologen ging het vooral over de laagdrempeligheid in de samenwerking.

bespreking

De enquête en interviews geven een beeld van de ervaringen van kinderartsen en -psychologen in de samenwerking met de kinder- en jeugdpsychiatrie en van de geïnterviewden over ervaringen met kinderpsychiatrische consultatie. De samenwerking met de kinder- en jeugdpsychiater wordt door de meerderheid van de bevraagde Nederlandse kinderartsen als onvoldoende ervaren.

De geïnterviewde professionals noemen op basis van hun ervaringen met de kinderpsychiatrische consultatie werkzame elementen voor consultatieve samenwerking:

Ten eerste een vast contactpersoon, waardoor professionals elkaar in een samenwerking leren kennen en gemakkelijker weten te vinden.

Ten tweede kunnen kinderen en ouders consultatie in het vertrouwde ziekenhuis ervaren als een laagdrempelige vorm van kinderpsychiatrische zorg, eventueel samen met hun eigen behandelaar. In de huisartsenpraktijk wordt consultatie door specialisten al succesvol toegepast. Zowel kinderen als ouders ervaren deze contacten als prettig (Spijk-de Jonge e.a. 2019).

Ten derde is onze ervaring dat multidisciplinair overleg binnen een consultatieve samenwerking gemakkelijker te organiseren is. Dit kan zowel kennisuitwisseling, gezamenlijke taal als onderling begrip vergroten, omdat consultatie voor beide partijen leerzaam is. Deze punten worden ook genoemd in een Amerikaanse studie (Walter e.a. 2018), waarin kinderartsen in de eerste lijn 2 jaar lang toegang hadden tot nascholing en kinderpsychiatrische consultatie. Zij voelden zich nadien capabeler om psychische problemen te detecteren en op te vangen. De auteurs zien hierin kansen om de kloof tussen de hoeveelheid geestelijke gezondheidsproblemen en -vragen en de beschikbaarheid van geestelijke gezondheidszorg te verminderen.

Ten vierde kan de medische psychologie, binnen de bestaande zorg in de Nederlandse ziekenhuizen, een belangrijke rol vervullen in de behandeling van patiënten die naast somatische problemen ook psychische problemen hebben. Met een gericht advies van een kinder- en jeugdpsychiater is het voor de psychologen vaker mogelijk zelf te blijven behandelen of het traject richting specialistische ggz soepeler te laten verlopen.

Hoewel de richtlijn consultatieve psychiatrie adviseert om de kinder- en jeugdpsychiater te integreren in het ziekenhuis, wordt de invulling hiervan niet verder uitgewerkt (richtlijn consultatieve psychiatrie 2017). De resultaten van dit onderzoek wijzen echter wel op een (vaak onvervulde) behoefte vanuit kinderartsen aan (consultatieve) kinder- en jeugdpsychiatrie in het ziekenhuis.

Beperkingen

Slechts een subgroep kinderartsen (103 van 1650) is uitgenodigd om de enquête in te vullen. Het is daardoor mogelijk dat maar een deel van de wensen van kinderartsen in Nederland in kaart is gebracht. Dit risico is beperkt door de representatieve dekking voor heel Nederland en het aantal geretourneerde enquêtes. Voor een enquête wordt een responsrate van 35% als (zeer) acceptabel gezien (www.surveymonkey.nl). De geïnterviewde professionals werken binnen hetzelfde ziekenhuis en konden hun antwoorden baseren op hun ervaring met consultatie. Voorts is het aantal geïnterviewde kinderartsen en medisch psychologen relatief klein (n= 7), waardoor er mogelijk geen volledige saturatie is bereikt.

conclusie

Wij hebben op kwantitatieve en kwalitatieve wijze de ervaringen van kinderartsen en medisch psychologen in de samenwerking met de kinder- en jeugdpsychiatrie in Nederland onderzocht. Wij verstuurden een online enquête naar kinderartsen werkzaam in 16 ziekenhuizen in Nederland en namen interviews af met kinderartsen en medisch psychologen kind en jeugd van het St. Antonius Ziekenhuis, binnen de samenwerking kinderpsychiatrische consultatie.

Uit de enquête en de interviews blijkt dat zowel kinderartsen als -psychologen de samenwerking met de kinder- en jeugdpsychiatrie in Nederland graag zien verbeteren én toenemen om zo tot meer gedeelde zorg voor bepaalde kinderen te komen. Zij ervaren op dit moment zowel in het contact met als in de verwijzing naar de kinder- en jeugdpsychiatrie drempels. Lange wachtlijsten in de kinderpsychiatrie spelen hierin een belangrijke rol. Daarnaast ervaren zij problemen in de bereikbaarheid van kinder- en jeugdpsychiaters, beperkte toegankelijkheid tot spoedconsultatie en behandelplekken.

Met uitgebreidere consultatieve samenwerking tussen kindergeneeskunde en kinder- en jeugdpsychiatrie kan een deel van de gerapporteerde drempels weggenomen worden. Doorstromingsproblemen door wachtlijsten of gemeentelijke verschillen kunnen hiermee echter niet opgevangen worden. De medische psychologie kan een belangrijke rol vervullen in de behandeling van kinderen met een combinatie van lichamelijke en psychiatrische ziekten. Al met al brengt kinderpsychiatrische consultatie betere bereikbaarheid met zich mee en stimuleert het samen leren in het ziekenhuis. Daarmee draagt het bij aan de kwaliteit van zorg in het ziekenhuis. Dit laat echter onverlet dat verbetering in brede toegankelijkheid van kinderpsychiatrische zorg binnen gemeenten hoge prioriteit blijft houden.

v Zonder de kinderartsen en -psychologen die deelnamen aan de interviews en de kinderartsen die de online-enquête hebben ingevuld, was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Shireen Kaijadoe, onderzoeker bij Karakter, gaf ondersteuning bij de opzet van het kwalitatief onderzoek.

literatuur

Baarda B, Bakker E, Boullart A, e.a. Basisboek kwalitatief onderzoek (4e druk). Groningen/Utrecht: Noordhoff; 2018.

Beek N van de, van den Bergh M, Zijlstra R, e.a. Leidraad Consultatie in de Kinder- en jeugdpsychiatrie. Utrecht: Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie; 2020. https://www.nvvp.net/website/nieuws/2020/leidraad-consultatie-in-de-kinder-en-jeugdpsychiatrie

Buchberger B, Huppertz H, Krabbe L, e.a. Symptoms of depression and anxiety in youth with type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2016;70:70-84.

Lu Y, Mak K-K, van Bever HPS, e.a. Prevalence of anxiety and depressive symptoms in adolescents with asthma: A meta-analysis and meta-regression. Pediatr Allergy Immunol 2012; 23: 707-15.

Murray M, Chamberlain K (red). Qualitative health psychology: theories and methods. Londen: SAGE; 1999.

Muskens JB, Velders FP, Staal WG. Medical comorbidities in children and adolescents with autism spectrum disorders and attention deficit hyperactivity disorders: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry 2017; 26: 1093-103.

Muskens JB, Vermeulen K, van Deurzen PAM, e.a. Somatische screening in kinder- en jeugdpsychiatrie: een descriptieve pilotstudie. Tijdschr Psychiatr 2015; 57: 710-18.

Richtlijn consultatieve psychiatrie. Utrecht: NVvP; 2017.
www.richtlijnendatabase.nl

Şahin N, Öztop DB, Yilmaz S, e.a. Assessment of psychopathology, quality of life, and parental attitudes in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Arch Neuropsychiatr 2015; 52: 133-8.

Sillanpää M, Besag F, Aldenkamp A, e.a. Psychiatric and behavioural disorders in children with epilepsy (ILAE Task Force Report): Epidemiology of psychiatric/behavioural disorder in children with epilepsy. Epileptic Disord 2016; 18: 2-7.

Spijk-de Jonge MJ, Boelhouwer M, Geuijen P, e.a. Jeugdhulp bij de huisarts. Onderzoek naar inzet en effect van de Praktijkondersteuner Jeugd. 2019. Assen: Accare Child Study Center.

Stapersma L, van den Brink G, Szigethy EM, e.a. Systematic review with meta-analysis: anxiety and depression in children and adolescents with inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2018; 48: 496-506.

Vlierberghe L Van, Braet C, Goossens L, e.a. Psychiatric disorders and symptom severity in referred versus non-referred overweight children and adolescents. Eur Child Adolesc Psychiatry 2009;18:164-73.

Walter HJ, Kackloudis G, Trudell EK, e.a. Enhancing pediatricians’ behavioral health competencies through child psychiatry consultation and education. Clin Pediatrics 2018; 57: 958-69.